Comité de surveillance des cellules souches (CSCS)
Formulaire de consentement éclairé du candidat
[ PDF | RTF | Aide ]
Le processus de mise en candidature des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) a été conçu de telle manière à respecter les lois canadiennes en matière de protection des renseignements personnels. Par conséquent, les IRSC doivent demander aux candidats la permission d’obtenir des renseignements personnels afin de déterminer s’ils peuvent être nommés au comité de surveillance de la recherche sur les cellules souches (CSCS). Les personnes qui présentent la candidature d’autres personnes pour faire partie du comité doivent confirmer le consentement du candidat par écrit avant de présenter quelque renseignement personnel sur le candidat.
Pour confirmer votre consentement, vous devez remplir et signer le formulaire ci-après. Vous (ou la personne qui présente la candidature) devez ensuite le retourner par la poste ou par messager (avec le reste du dossier de candidature) à l’adresse suivante :
Barbara Beckett
Instituts de recherche en santé du Canada
410, avenue Laurier Ouest, 9e étage
Indice de l’adresse 4209A
Ottawa (Ontario) K1A 0W9
Pour toutes questions, veuillez communiquer avec les IRSC, par téléphone à (613) 941-2672 ou 1-888-603-4178 ou par courriel à stemcell@irsc-cihr.gc.ca.
Le formulaire doit obligatoirement faire partie du dossier de demande et être présenté au même moment que ce dossier. Les candidatures non accompagnées de formulaire de consentement ne seront pas considérées.
Nous recueillons ces renseignements pour vérifier les compétences des candidats qui pourront être choisis pour faire partie du comité de surveillance de la recherche sur les cellules souches. Votre consentement à fournir ces renseignements permettra aux IRSC d’utiliser les renseignements à votre sujet présentés par vous-même ou par d’autres et de les garder dans leurs dossiers pendant deux ans à compter de la date limite pour la réception des candidatures pour faire partie du CSCS. Ces renseignements seront conservés dans la banque de renseignements personnels numéro CIHR PPU 020. Les renseignements personnels prélevés sur le formulaire de candidature sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels (L.R.C. c.P-21).
Je soussigné, ________________________________________________(Veuillez écrire lisiblement le nom du candidat),
consens par les présentes à ce que ____________________________________________ (Nom de la personne qui présente la candidature s’il y a lieu) présente ma
candidature pour faire partie du comité de surveillance de la recherche sur les cellules souches.
Je consens aussi à ce que les IRSC obtiennent des renseignements personnels à mon sujet afin de vérifier si j’ai les compétences pour faire partie du comité de surveillance de la recherche sur les cellules souches.
Signé : _____________________________________________
Date : ________________________
Ville : _____________________________________
