Comité de surveillance des cellules souches (CSCS)

Formulaire de demande/mise en candidature

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INSTRUCTIONS
(Veuillez imprimer et remplir avec une machine à écrire ou à la main, de façon lisible, à l’encre noire)

  1. Les demandes doivent parvenir aux IRSC au plus tard le 2 juin 2003. Les demandes reçues après cette date ne seront pas considérées.
  2. Les demandes peuvent provenir directement d’une personne intéressée, ou de quelqu’un qui souhaite proposer une personne comme membre. Dans un cas comme dans l’autre, la demande doit inclure tous les éléments énumérés ci-après (3a-c).
  3. Seules des demandes complètes doivent être présentées. Ne pas envoyer de pages ni de parties de la demande séparément. Une demande complète comprend :
    1. un formulaire rempli de demande/mise en candidature pour le comité de surveillance des cellules souches;
    2. un formulaire de consentement rempli; et
    3. deux lettres de référence de personnes avantageusement connues dans votre milieu professionnel ou social. Les coordonnées de ces personnes doivent être fournies (numéro de téléphone, adresse électronique, numéro de télécopieur, adresse postale). Si une personne propose votre candidature pour faire partie du comité, cette personne peut fournir une de ces lettres.
  4. Lorsque vous remplissez la demande, veuillez vous en tenir à l’espace prévu dans chaque partie. N’agrandissez pas les cases si vous remplissez le formulaire à l’ordinateur.
  5. Vous devez inscrire votre nom dans le coin supérieur droit de chaque page de la demande.
  6. N’oubliez pas de signer la dernière page (demandeur ou personne qui présente la candidature s’il y a lieu).
  7. Veuillez envoyer la demande originale signée et 5 COPIES par le courrier ou par messager à l’adresse ci-dessous. Veuillez placer les différentes parties de chaque copie dans l’ordre ci-dessus (3a, 3b, 3c):

    Barbara Beckett
    Instituts de recherche en santé du Canada
    410, avenue Laurier Ouest, 9e étage
    Indice de l’adresse 4209A
    Ottawa (Ontario) K1A 0W9

    Si vous avez des questions, vous pouvez contact les IRSC par téléphone, par télécopieur ou par courriel.
    Téléphone: (613) 941-2672 ou 1-888-603-4178
    Télécopieur: (613) 954-1800
    Courriel: stemcell@irsc-cihr.gc.ca

Partie I - CV du demandeur ou candidat

Nom de famille :
  
Prénom :
  
Salutations (M., Mme, Dr, Prof.)
  
Adresse civique (dom.) :
Ville :
Province :
  
Pays :
Code postal :
 
Téléphone (dom. et cell.) :
  
Téléc. (dom.) :
  
Courriel (dom.) :
  

Emploi actuel

Titre :
Depuis (année) :
  
Employeur :
  
Adresse civique (bureau) :

Ville :
Province :
  
Pays :
Code postal :
  
Téléphone (bureau) :
Téléc. (bureau) :
  
Courriel (bureau) :
  

Emplois antérieurs

Titre :
  
Employeur :
  
De (année) :
  
Jusqu'à (année) :
  
 
Titre :
  
Employeur :
  
De (année) :
  
Jusqu'à (année) :
  
 
Titre :
  
Employeur :
  
De (année) :
  
Jusqu'à (année) :
  
 
Titre :
  
Employeur :
  
De (année) :
  
Jusqu'à (année) :
  
 
Titre :
  
Employeur :
  
De (année) :
  
Jusqu'à (année) :
  
 
Titre :
  
Employeur :
  
De (année) :
  
Jusqu'à (année) :
  

Études

Établissement :
  
Diplôme :
  
Année :
  
 
Établissement :
  
Diplôme :
  
Année :
  
 
Établissement :
  
Diplôme :
  
Année :
  
 
Établissement :
  
Diplôme :
  
Année :
  
 
Établissement :
  
Diplôme :
  
Année :
  
 
Établissement :
  
Diplôme :
  
Année :
  

Formation et études additionnelles

Description Année
1.

  
2.

  
3.

  
4.

  
5.

  

Distinctions

Veuillez fournir des renseignements sur les distinctions que le demandeur ou candidat a reçues.

Description Année
1.

  
2.

  
3.

  
4.

  
5.

  
6.

  
7.

  
8.

  
9.

  
10.

  

Publications

Veuillez inscrire vos 7 plus importantes publications (sans vous limiter aux articles dans des revues à comité de lecture et livres) au cours des 5 dernières années. Toutes les publications doivent être inscrites sur ce formulaire. Ne pas envoyer de liste séparée de publications.
NOTA - Cette section s'adresse aux universitaires surtout. Il n'est pas nécessaire d'avoir publié pour faire partie du CSCS.

Titre de l'article, du chapitre, etc. Auteur(s), rédacteur(s) Nom du journal, livre, etc. Volume Pages Année
1.



          
Intérêt :
2.



          
Intérêt :
3.



          
Intérêt :
4.



          
Intérêt :
5.



          
Intérêt :
6.



          
Intérêt :
7.



          
Intérêt :

Plus importantes réalisations


































Membre de comités, etc.
Veuillez indiquer de quels conseils, comités, groupes consultatifs, etc. a fait partie le demandeur ou candidat.
Description Année
1.


  
2.


  
3.


  
4.


  
5.


  

Expérience comme bénévole

Description Année
1.



  
2.


  
3.


  
4.


  
5.


  


Partie II - Justification de la demande ou mise en candidature

Dans l'espace ci-après, expliquez la raison de la demande ou de la mise en candidature de la personne

Raison de l'intérêt du candidat :








Expérience et réalisations pertinentes :








Principaux atouts :









Contributions attendues comme membre du cscs :










Partie III - Esquisse biographique du demandeur ou candidat


Veuillez résumer la formation, les postes occupés, ainsi que les distinctions et les réalisations les plus importantes



























Partie IV - Domaine d'expertise

Veuillez indiquer à quel secteur vous appartenez (pour details cliquez ici). Veillez cocher TOUTES les cases qui s'appliquent.

__ Biologie des cellules souches et thérapeutique, biologie du développement ou embryologie

__ Services de santé (spécialiste de la fécondation in vitro - ex. médecin, infirmier/ière, travail social)

__ Éthique

__ Droit

__ Sciences sociales

__ Membre d'un organisme de bienfaisance dans le domaine de la santé

__ Membre international expert de la politique de la recherche sur les cellules souches

__ Patient d'une clinique de fécondation in vitro

__ Membres du public qui ne représentent aucun groupe d'intérêt particulier


Partie V - Personne qui présente la candidature (s'il y a lieu)

Salutations (M., Mme, Dr, Prof.)
  
Prénom :
  
Nom de famille :
  
Titre :
  
Organisation :
  
Adresse civique :

 

 

Ville :
  
Province :
  
Pays :
  
Code postal :
  
Téléphone (bureau et cell,) :
Téléc :
  
Courriel :
  

Partie VI - Signatures

____________________________________
Candidat

 

__________________
Date

 

____________________________________
Personne qui présente la candidature
(s'il y a lieu)

 

__________________
Date

 


Partie VII - Renseignements personnels - à des fins administratives seulement

Maîtrise de l'anglais Maîtrise du français
Compréhension :
__ Minimale __ Bonne __ Très bonne
 Compréhension :
__ Minimale __ Bonne __ Très bonne
Expression orale :
__ Minimale __ Bonne __ Très bonne		 Expression orale :
__ Minimale __ Bonne __ Très bonne
Lecture :
__ Minimale __ Bonne __ Très bonne		 Lecture :
__ Minimale __ Bonne __ Très bonne
Écriture :
__ Minimale __ Bonne __ Très bonne		 Écriture :
__ Minimale __ Bonne __ Très bonne
Autres langues :
1.
2.
Sexe : __ Homme __ Femme

Prière d'indiquer quand vous ne seriez PAS disponible pour des réunions du CSCS:

Juin 2003


Juillet 2003


Août 2003


Septembre 2003


Octobre 2003