Application des connaissances en vue de modifier les pratiques liées à la santé mentale des enfants

Melanie Barwick, Ph.D., CPsych, The Hospital for Sick Children
Katherine Boydell, M.Sc.S., Ph.D., The Hospital for Sick Children
Denice Basnett, M.A., The Hospital for Sick Children
Brian O'Hara, Santé Mentale pour Enfants Ontario
H. Bruce Ferguson, Ph.D., CPsych, The Hospital for Sick Children
Rebecca Haines, M.A., The Hospital for Sick Children

En 2000, l'Ontario a autorisé l'utilisation de deux instruments permettant le dépistage systématique et le suivi des résultats au sein d'organismes de soins de santé mentale pour les enfants. Une infrastructure d'application des connaissances (AC) a été élaborée en vue d'appuyer la formation des fournisseurs de services et l'implantation des outils dans leurs organisations. Les praticiens ont privilégié pour l'AC une méthode intensive de formation en personne, complétée par des réseaux régionaux d'échange du savoir pratique et par une approche interne de formation des formateurs qui permettent une éducation concertée continue des professionnels et une modification des pratiques. Jusqu'à maintenant, ces outils ont été présentés à plus de 4 000 praticiens et sont acceptés dans plus de 90 p. 100 des organismes.

Contexte

Trop souvent, les soins de santé mentale que reçoivent les enfants sont établis en fonction de pratiques fondées sur des données peu probantes ou, pire, sur des résultats médiocres1,2. Il est pourtant bien démontré que la plupart des enfants qui reçoivent un traitement fondé sur des données empiriques se portent beaucoup mieux et voient leur état s'améliorer plus rapidement qu'avec d'autres formes de traitement ou sans traitement du tout3,4.

En 2000, le ministère ontarien des Services à l'enfance et à la jeunesse a autorisé l'utilisation de deux instruments permettant le dépistage systématique et le suivi des résultats dans le cadre d'un plan provincial pour la santé mentale chez les enfants. L'emploi de pratiques normalisées de dépistage en matière de santé mentale des enfants peut donner de meilleurs résultats et, en identifiant les enfants qui courent un plus grand risque5, permettre une meilleure gestion des longues listes d'attente. La mesure des résultats peut démontrer l'efficacité d'un traitement, améliorer les pratiques cliniques, imposer une obligation de rendre compte et encourager les praticiens à examiner la qualité des services offerts6,7.

Nous avons constaté très tôt que l'AC sur ces nouveaux outils fondés sur des données probantes ainsi que leur implantation dans les tâches courantes effectuées auprès des patients et de leur famille seraient une entreprise extrêmement exigeante.

L'outil de dépistage, Brief Child and Family Phone Interview (BCFPI)8, est un instrument d'approche standardisé qui permet de dépister les problèmes comportementaux et émotionnels cliniquement importants. L'outil de suivi, Child and Adolescent Functional Assessment Scale (CAFAS)9, est un instrument standardisé qui permet d'évaluer le niveau de fonctionnement et de surveiller les résultats des services reçus.

Comme ces deux outils sont basés sur la technologie de l'information, les cliniciens et les conseillers à l'accueil doivent suivre une formation spécialisée pour bien les utiliser. Le ministère ontarien des Services à l'enfance et à la jeunesse a conclu une entente avec deux organismes qui donneront cette formation et veilleront à la bonne implantation des outils. Le BCFPI est appuyé par Children's Mental Health Ontario, un organisme de défense chargé de promouvoir le bien-être des enfants, des adolescents et de leur famille, alors que le CAFAS est appuyé par le groupe de ressources pour les systèmes de santé communautaire du Hospital for Sick Children, en consultation avec un groupe consultatif réunissant des fournisseurs de services.

Nous avons constaté très tôt que l'AC sur ces nouveaux outils fondés sur des données probantes ainsi que leur implantation dans les tâches courantes effectuées auprès des patients et de leur famille seraient une entreprise extrêmement exigeante. Nous avons donc créé une infrastructure d'AC10, formelle et conforme à notre programme de formation et d'implantation à partir d'un ensemble de stratégies fondées sur les pratiques exemplaires démontrées dans la documentation de recherche; cette infrastructure a ensuite évolué en fonction des préférences des participants et des intervenants.

Six ans plus tard, nous attribuons la réussite de la formation, de l'implantation et de l'adoption de ces deux outils dans plus d'une centaine d'organismes ontariens qui fournissent des services à cette infrastructure d'AC, qui visait principalement la collaboration active des intervenants (fournisseurs, gouvernement et organismes chargés de l'implantation)11, des relations en personne11,12 et l'emploi de multiples méthodes de communication13,14.

L'initiative d'AC

Changer la façon de prodiguer les soins de santé mentale est une tâche colossale mais lente, qui exige souvent des modifications du comportement des cliniciens, la restructuration des programmes et une injection de ressources15. Dans le cadre de cette initiative, les organismes ont également dû surmonter des obstacles au niveau de l'agrément, de la fusion, du roulement de personnel, des demandes accrues de services et de la culture informatique.

La formation sur la fiabilité des évaluations du CAFAS est donnée aux cliniciens durant des ateliers intensifs de deux jours; un soutien continu leur est également offert par l'entremise d'un site Web, du courrier électronique et du téléphone. Les cliniciens ont accueilli favorablement les ateliers, qui sont donnés dans les régions par des formateurs spécialisés du CAFAS.

Changer la façon de prodiguer les soins de santé mentale est une tâche colossale mais lente, qui exige souvent des modifications du comportement des cliniciens, la restructuration des programmes et une injection de ressources.

Cette approche personnalisée, bien que très efficace, est longue et coûteuse, sans compter qu'elle ne peut répondre aux différents besoins de tous les fournisseurs de services d'une région géographique. Les besoins en formation sont toujours présents, mais fluctuent en raison des préférences individuelles, de la nature dynamique de l'apprentissage en groupe, du perfectionnement professionnel et du roulement de personnel.

Prenant acte de cette réalité, nous avons mis sur pied deux stratégies visant à faciliter l'éducation concertée continue des professionnels, la modification des pratiques et l'AC : les réseaux régionaux d'échange du savoir pratique et l'approche interne de formation des formateurs.

Grosso modo, un réseau d'échange du savoir pratique est un groupe d'individus qui se réunissent, virtuellement ou en personne, pour discuter d'un sujet. Nos réseaux régionaux d'échange du savoir pratique réunissent en un partenariat unique des superviseurs de programmes ministériels, des responsables de l'implantation et des praticiens. Lors des premières rencontres, les équipes responsables du BCFPI et du CAFAS présentaient les données d'un point de vue « implantation » mais maintenant, ce sont les fournisseurs de services qui transmettent leurs connaissances sur la façon dont les outils sont utilisés dans la pratique clinique. Les leçons sont ensuite affichées sur le site Web, où d'autres utilisateurs peuvent les consulter.

Les séances de formation des formateurs s'adressent à une ou deux personnes de chaque fournisseur de services afin qu'elles puissent ensuite former leur propre personnel sur la fiabilité des évaluations du CAFAS. L'équipe du CAFAS accrédite des formateurs sur une base annuelle. Nous avons également intégré une formation sur le CAFAS aux programmes collégiaux et universitaires afin de réduire le fardeau de la formation pour les fournisseurs de services et avons établi une culture de gestion des résultats dans la prestation des services de santé mentale aux enfants.

D'autres stratégies d'AC ont été élaborées, notamment des lignes directrices sur le soutien de l'utilisation du CAFAS auprès de populations spéciales (à savoir les enfants et adolescents autochtones)16 et des moyens d'information destinés aux patients et à leur famille, qui décrivent les outils et leur mode d'emploi.

Ces outils nous permettent également de préparer des rapports sommaires des données provinciales et régionales à l'intention du gouvernement et des fournisseurs de services dans le but de susciter une rétroaction et de planifier les modifications du système.

Résultats de l'expérience d'AC

Plus de 4 100 éducateurs, travailleurs sociaux, psychologues et psychiatres ont reçu la formation et savent maintenant utiliser le CAFAS de façon fiable. Plus de 600 spécialistes ont reçu la formation sur le BCFPI et environ 250 travailleurs utilisent maintenant cet outil au niveau provincial. L'approche interne de formation des formateurs s'est révélée fiable, et a permis d'établir de fortes corrélations entre les praticiens formés par un praticien-formateur à l'interne et les praticiens qui reçoivent leur formation de nos formateurs spécialistes du CAFAS17. Cette initiative a également fourni le tout premier outil de gestion des listes d'attente et des données sur les résultats obtenus pour des enfants de six à dix-sept ans qui reçoivent un traitement pour un problème de santé mentale.

L'assistance aux réunions de notre réseau d'échange du savoir pratique est toujours nombreuse et, au dire des participants, les réunions sont pertinentes. Les praticiens font état d'un plus grand recours aux outils et à leur utilité clinique, alors que les fournisseurs de services indiquent que les données sont de plus en plus utiles aux fins d'administration et d'amélioration de la qualité. Les résultats à ce jour indiquent que les organismes mandatés acceptent les outils dans une proportion de 80 à 90 p. 100. Les praticiens, le personnel du ministère et les équipes d'implantation continuent de travailler ensemble afin de déterminer les besoins actuels en formation, en soutien et en échange des connaissances. Nous cherchons maintenant du financement pour une recherche sur l'incidence des réseaux d'échange du savoir pratique sur la modification des pratiques, et sur l'application de nouvelles connaissances sur l'emploi des outils dans la pratique.

Enseignements tirés

La « carotte » et le « bâton » ont tous deux un rôle à jouer dans l'adoption de pratiques fondées sur l'expérience clinique.

Cette initiative nous a permis de tirer plusieurs leçons importantes sur l'adoption de pratiques fondées sur l'expérience clinique et sur les stratégies d'AC requises pour les prendre en charge :

  • Les bailleurs de fonds, les dirigeants et les champions doivent communiquer de façon continue, claire et directe avec tous les intervenants (gestionnaires d'organismes, superviseurs cliniques et travailleurs de première ligne) afin d'insuffler aux participants un bon esprit de collaboration. L'absence d'un plan de communication, surtout aux premiers stades (cruciaux) de cette initiative, a constitué un obstacle important à la connaissance et à l'acceptation de ces outils.
  • La « carotte » et le « bâton » ont tous deux un rôle à jouer dans l'adoption de pratiques fondées sur l'expérience clinique. Ce n'est qu'en 2004 que l'emploi des outils a été inclus aux contrats des fournisseurs de services et depuis, les outils sont davantage acceptés.
  • Les réseaux d'échange du savoir pratique semblent importants pour soutenir l'utilisation et l'application clinique des pratiques fondées sur l'expérience clinique. Un essai pilote semble indiquer qu'il faudra du temps pour établir un climat de confiance entre les membres des réseaux pour permettre l'échange de connaissances tacites et contribuer au développement d'une culture axée sur les nouvelles pratiques.
  • Pour que les stratégies d'AC soient très efficaces, même dans un contexte obligatoire, leur élaboration doit tenir compte de la mesure dans laquelle les personnes et les organisations sont prêtes pour des changements. Notre approche consiste à appuyer tous les organismes et praticiens en nous attardant à ceux qui sont davantage prêts à adopter de nouveaux outils, ce qui accroît leur chance de réussite. Nous soulignons la réussite de ces « adoptants précoces » dans les réseaux d'échange du savoir pratique et sur le site Web afin qu'ils puissent mettre leurs expériences en commun.
  • On ne pourra jamais exagérer l'importance du soutien en personne. Bien que plus dispendieuse, cette méthode d'AC est la préférée des praticiens et la plus avantageuse pour eux. C'est, à notre avis, la meilleure façon de partager les connaissances tacites et explicites nécessaires pour bâtir une culture d'apprentissage professionnel.

On ne pourra jamais exagérer l'importance du soutien en personne.

Conclusions et répercussions

Nous continuons de présenter le BCFPI et le CAFAS à une importante proportion de fournisseurs de soins de santé mentale aux enfants de l'Ontario. Nous avons mis en oeuvre une infrastructure ciblée d'AC qui appuie un changement important des pratiques et nous permet d'utiliser nos ressources financières et humaines restreintes pour donner une meilleure formation et soutenir une culture de modification des pratiques.

Nous espérons continuer d'apprendre quelle est la meilleure façon d'amener sur le terrain les pratiques fondées sur l'expérience clinique et d'appuyer l'adoption de nouvelles approches novatrices relatives pour les soins de santé mentale prodigués aux enfants. Quelques rapports semblent indiquer que le praticien apprécie davantage l'apport clinique des outils à mesure qu'il acquiert de l'expérience. Toutefois, il reste encore à lever certains obstacles, réels ou perçus, notamment le temps requis pour employer les outils, l'importance d'une évaluation de la réponse au traitement et la mesure dans laquelle les clients et les fournisseurs de services perçoivent les données générées comme purement bureaucratiques, plutôt que significatives. Il reste à voir aussi si nous réussirons à développer une culture réceptive aux pratiques fondées sur l'expérience clinique et réceptive à l'innovation de la prestation des services dans le domaine de la santé mentale des enfants. Nous poursuivons notre quête.

Références

1. Busch, A. B. 2002. Validity, reliability, and other key concepts in outcome assessment and services research. Dans Outcome measurement in psychiatry: A critical review, dir. W. W. IsHak, T. Burt et L. I. Sederer, 35-55. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
2. Dishion, T., J. McCord et F. Poulin. 1999. When interventions harm: Peer groups and problem behavior. Am Psychol 54:755-64.
3. Chambliss, D. et T. H. Ollendick. 2001. Empirically supported psychological interventions: Controversies and evidence. Annu Rev Psychol 52:685-716.
4. JCCP. 1998. Empirically supported psychosocial interventions for children. Special issue, J Clin Child Psychol 27:138-226.
5. Lambert, M. J., J. L. Whipple, D. W. Smart, D. A. Vermeersch, S. L. Nielsen et E. J. Hawkins. 2001. The effects of providing therapists with feedback on patient progress during psychotherapy: Are outcomes enhanced? Psychother Res 11:49-68.
6. Barlow, D. H., S. C. Hayes et R. O. Nelson. 1984. The scientist-practitioner: Research and accountability in clinical and educational settings. New York, NY: Pergamon Press.
7. Ogles, B. M., M. J. Lambert et K. S. Masters. 1996. Assessing outcome in clinical practice. Boston, MA: Allyn & Bacon.
8. Cunningham, C. E., P. Pettingill et M. Boyle. 2000. The brief child and family phone interview (BCFPI). Training manual. Hamilton (ON) : Canadian Centre for the Study of Children at Risk, Hamilton Health Sciences Corporation, McMaster University.
9. Hodges, K. 2003. Child and adolescent functional assessment scale. 3e éd. Training manual. Ypsilanti, MI: Eastern Michigan University.
10. Barwick, M., K. Boydell et C. Omrin. 2002. A knowledge transfer infrastructure for children's mental health in Ontario: Building capacity for research and practice. Report. Toronto (ON) : The Hospital for Sick Children.
11. Lomas, J. 2000. Using 'linkage and exchange' to move research into policy at a Canadian Foundation. Health Affair 19 (3): 236-40.
12. Landry, R., M. Lamari et N. Amara. 2003. Extent and determination of utilization of university research in government agencies. Public Admin Rev 63 (2): 192-205.
13. Bero, L. A., R. Grilli, J. M. Grimshaw, E. Harvey, A. D. Oxman et M. A. Thomson. 1998. Closing the gap between research and practice: An overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. BMJ 317:465-68.
14. Freemantle, N. et I. Watt. 1994. Dissemination: Implementing the findings of research. Health Libr Rev 11:133-37.
15. Huang, L. N., M. S. Hepburn et R. C. Espiritu. 2003. To be or not to be evidence-based? In Data Matters: An evaluation newsletter 6:1-3. National Technical Assistance Center for Children's Mental Health, Georgetown University Center for Child and Human Development.
16. Barwick, M. A., Dilico Ojibway Child and Family Services et K. Hodges. 2004. Culturally competent evaluation: Clinical considerations for rating the Child and Adolescent Functional Assessment Scale with Aboriginal children and youth. Report. Toronto (ON) : The Hospital for Sick Children.
17. Barwick, M. A., C. Omrin et D. Basnett. Maintaining reliability in Ontario's outcome initiative: Training approaches and rater drift on the Child and Adolescent Functional Assessment Scale. J Behav Health Sci Res.

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