PRISMA : intégration des services de maintien de l'autonomie

Réjean Hébert, M.D., M.Ph., Université de Sherbrooke
André Tourigny, M.D., M.B.A., Université Laval
Michel Tousignant, Pht., Ph.D., Université de Sherbrooke
Louis Demers, Ph.D., École nationale d'administration publique
Nicole Dubuc, inf. aut., Ph.D., Université de Sherbrooke
Diane Morin, inf. aut., Ph.D., Université Laval
Danièle Blanchette, Ph.D., CA, Université de Sherbrooke
Lucie Bonin, Agence régionale de santé et de services sociaux de Mauricie-Centre-du-Québec
Yves Couturier, Université de Sherbrooke

PRISMA (Programme de recherche sur l'intégration des services de maintien de l'autonomie) est un partenariat concerté de recherche conçu afin de mettre au point et d'appliquer des mécanismes et des outils destinés à l'intégration des services aux personnes âgées en perte d'autonomie. Formé de chercheurs, de décideurs, de gestionnaires et de cliniciens, PRISMA a créé un modèle composé : de mécanismes de coordination au niveau de la gouvernance, de la gestion et des services cliniques; d'une porte d'entrée unique donnant accès aux services; d'un processus de gestion par cas; de plans de service individualisés; d'un outil d'évaluation unique; et d'un dossier clinique informatisé. Le modèle PRISMA a été mis en oeuvre avec succès dans plusieurs régions du Québec et a influencé de façon significative l'élaboration de politiques et de programmes pour les personnes âgées en perte d'autonomie.

Contexte

Les soins hospitaliers traditionnels ne sont pas adaptés à de nombreuses maladies chroniques, qui requièrent des soins de longue durée. Pour ces types de maladies, qui touchent un bon nombre de personnes âgées, un autre modèle de soins, axé sur le lieu de résidence de l'utilisateur, pourrait être plus approprié. Un tel modèle exige d'importantes modifications de l'organisation et de la prestation des services sociaux et de santé, principalement des soins de santé de première ligne et à domicile. Devant la profusion d'organismes et de professionnels visés, l'intégration des services est cruciale.

Le but du projet PRISMA est d'élaborer, de mettre en oeuvre et d'évaluer des mécanismes et des outils destinés à améliorer la continuité des soins et à intégrer les services de santé offerts aux personnes âgées du Canada en perte d'autonomie. Le modèle PRISMA de prestation intégrée des services (PIS)1 regroupe tous les organismes publics, privés et bénévoles qui offrent des soins et des services aux personnes âgées en perte d'autonomie et se compose de six éléments : des mécanismes de coordination au niveau de la gouvernance, de la gestion et des services cliniques; une porte d'entrée unique donnant accès à l'ensemble des services; un processus de gestion par cas; un plan de service individualisé; un outil d'évaluation unique doté d'un système de classification de la clientèle; et un dossier clinique informatisé.

PRISMA est dirigé par le Dr Réjean Hébert, du Centre de recherche sur le vieillissement de l'Université de Sherbrooke, et réunit 15 chercheurs de ce centre et de l'équipe de recherche en gériatrie de l'Université Laval. Ces deux équipes de recherche travaillent avec les directeurs et les gestionnaires du réseau de services du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), l'Institut national de santé publique du Québec, cinq régies régionales de la santé et des services sociaux (RRSSS) et l'Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke (un centre hospitalier offrant des soins de longue durée). PRISMA est un partenariat unique entre chercheurs, décideurs, gestionnaires et cliniciens qui collaborent afin de définir les objectifs de leur recherche, de concevoir et mettre en oeuvre des protocoles et d'appliquer les résultats sur le terrain au moyen de services et de programmes novateurs.

L'initiative d'AC

PRISMA élabore, implante et évalue des mécanismes et des outils de PIS en étudiant principalement les personnes âgées en perte d'autonomie. Vers la fin des années 1990, on a demandé l'aide de chercheurs dès le début d'un premier projet lancé dans la région des Bois-Francs (Québec) sous la direction de la RRSSS, afin d'évaluer l'expérience et participer à l'élaboration et à l'essai des mécanismes et des outils liés au projet. L'étroite collaboration qui s'est établie entre les chercheurs, les décideurs, les gestionnaires de la santé et les cliniciens a mené au modèle PRISMA et à ses composantes.

Les équipes PRISMA de chaque région se réunissent plus régulièrement pour concevoir et implanter leurs expériences, surveiller et analyser les résultats et discuter de stratégies d'application.

L'évaluation de ce premier projet-pilote a fourni aux décideurs, aux gestionnaires et aux cliniciens de l'information utile pour d'éventuelles applications. Une seconde initiative d'implantation de PIS dans la région de l'Estrie a fait appel au même genre de collaboration pour la conception, la mise en oeuvre et l'analyse de l'expérience, puis pour le transfert des résultats. D'autres RRSSS se sont intéressées à certaines composantes du modèle et se sont jointes au groupe PRISMA.

Le groupe PRISMA provincial est formé de représentants de l'équipe de recherche, du MSSS et des RRSSS participantes. Ses membres se réunissent trois fois l'an pour faire le survol des travaux réalisés par le groupe, échanger leurs connaissances sur les questions, les problèmes et les résultats courants, déterminer les projets futurs et planifier leurs activités d'application des connaissances (AC). Les équipes PRISMA de chaque région se réunissent plus régulièrement pour concevoir et implanter leurs expériences, surveiller et analyser les résultats et discuter de stratégies d'application. Le processus continu d'échanges qui a été mis en place permet de surveiller le changement et de répondre aux nouveaux besoins.

Nous participons également à de nombreuses activités pour diffuser les résultats obtenus par PRISMA. Nous avons organisé trois colloques, auxquels ont participé plus de 600 cliniciens, gestionnaires et décideurs du Québec, et nous avons visité des établissements qui désiraient implanter certains de nos outils. Un site Web, que nous mettons à jour périodiquement, donne de l'information sur le travail de PRISMA et un livre résumant les travaux du groupe a récemment été publié en français2 et en anglais3.

Résultats de l'expérience d'AC

PRISMA a développé et implanté de nombreux outils qui permettent l'intégration des services et l'application de nouvelles pratiques professionnelles et de changements organisationnels. En Estrie, par exemple, les gestionnaires de cas et les cliniciens ont demandé un outil simple de repérage afin d'identifier les personnes âgées en perte d'autonomie qui pourraient ultérieurement bénéficier du système de PIS. L'équipe de recherche a conçu et validé pour eux le questionnaire PRISMA-74, dont se servent maintenant un service de santé téléphonique, des organismes bénévoles et des cliniques pour identifier les personnes âgées qui devraient être recommandées à un gestionnaire de cas pour une évaluation approfondie.

Dans la région des Bois-Francs, nous avons reconnu qu'il était vital qu'un dossier clinique informatisé facilite la communication entre les travailleurs et les organismes de santé. Ce système, appelé Système d'information géronto-gériatrique (SIGG), est une version informatisée de notre outil d'évaluation unique et comprend le Système de mesure de l'autonomie fonctionnelle (SMAF), une échelle d'incapacité. Le SIGG utilise un système sécurisé déjà en place - le Réseau de télécommunications sociosanitaires de la santé (RTSS) du Québec - et est accessible par Internet aux professionnels de tous les établissements qui désirent échanger de l'information sur leurs clients.

Nous avons également développé, à partir du SMAF, un système de classification de la clientèle (profils ISO-SMAF) qui permet d'évaluer la responsabilité et le rendement. Ces profils nous permettent de classer les patients selon leur degré d'autonomie fonctionnelle et visent à faire concorder les évaluations cliniques avec l'information de gestion. Le système a été conçu de façon à éviter une collecte redondante des données et à coordonner les services recommandés, l'allocation des ressources, le suivi des patients, l'évaluation de la qualité des soins et la responsabilité organisationnelle. Ces profils ont été implantés afin d'améliorer la gestion des bénéficiaires de soins à domicile ou en établissement dans deux régions expérimentales. Le MSSS envisage maintenant de généraliser l'emploi des profils à tous les services de soins à domicile et en établissement.

L'évaluation économique de l'implantation et du fonctionnement du modèle PRISMA5 s'est également révélée utile pour les décideurs qui planifient l'implantation du modèle et évaluent le budget nécessaire à sa réalisation. D'autres études sur le travail des gestionnaires de cas ont également permis de mieux définir les nouveaux rôles professionnels et d'améliorer la formation offerte6. Ainsi, l'Université de Sherbrooke a mis au point, avec l'aide du groupe PRISMA, un nouveau programme d'études supérieures destiné aux gestionnaires de cas.

Enseignements tirés

Nos activités d'AC ont parfois été presque trop efficaces puisque certaines régions ont décidé d'implanter PRISMA prématurément, sans attendre les derniers résultats de nos travaux.

Une collaboration étroite avec les décideurs, les gestionnaires et les cliniciens assure la pertinence de la recherche et une mise en oeuvre rapide au sein du système de soins de santé. Il n'est toutefois pas toujours facile de synchroniser la recherche, les services et les politiques. En effet, les chercheurs n'ont plus le contrôle total de l'expérience, et la confiance mutuelle est nécessaire pour que les décideurs et les gestionnaires comprennent le programme de recherche. Des contraintes budgétaires ont ralenti l'implantation de la PIS et de certains outils (notamment du SIGG) en Estrie, ce qui a causé des retards pour plusieurs projets de recherche. De plus, nos activités d'AC ont parfois été presque trop efficaces puisque certaines régions ont décidé d'implanter PRISMA prématurément, sans attendre les derniers résultats de nos travaux. C'est également le cas au niveau de l'établissement des politiques puisque le ministère de la Santé et des Services sociaux a inclus l'intégration du modèle PRISMA dans sa politique sur les personnes âgées. Notre étude d'évaluation aurait pu être compromise si les régions choisies pour la comparaison avaient immédiatement implanté le modèle PRISMA.

Conclusions et répercussions

Le groupe PRISMA a eu un impact majeur sur l'élaboration des lignes directrices du ministère de la Santé concernant les personnes âgées en perte d'autonomie.

En collaborant étroitement avec les décideurs du Québec, le groupe PRISMA a eu un impact majeur sur l'élaboration des lignes directrices du ministère de la Santé concernant les personnes âgées en perte d'autonomie7 et d'un plan d'action visant les services offerts à ces personnes. Les travaux du groupe ont également influencé la récente réforme provinciale qui a créé des structures de services intégrés - les Centres de santé et de services sociaux (CSSS) - en fusionnant les hôpitaux, les centres de santé communautaire et les maisons de soins infirmiers. Les projets cliniques visant les personnes âgées en perte d'autonomie que les quatre-vingt-quinze CSSS élaborent actuellement seront grandement influencés par le travail de PRISMA. Les membres du groupe ont également été invités par l'Ontario et la Colombie-Britannique à conseiller leurs autorités régionales ou provinciales sur l'organisation de services pour les personnes âgées. PRISMA a récemment participé, à titre d'expert international, à une conférence européenne sur la prestation intégrée de services sociaux et de santé aux personnes âgées.

Le groupe PRISMA poursuit sa recherche. Le projet des Bois-Francs a démontré des effets statistiquement importants sur l'autonomie fonctionnelle des patients et sur l'utilisation des services de santé8. Grâce aux résultats de l'étude menée en Estrie, nous serons en mesure, dans les années qui viennent, de démontrer l'impact de la PIS sur l'utilisation des services de santé et d'en déterminer les coûts au moyen d'une approche basée sur une population. Nous étudierons également l'incidence de la PIS sur les pratiques professionnelles et les personnes âgées en perte d'autonomie et leurs soignants immédiats et nous élaborerons des indicateurs qui permettront d'évaluer la qualité des soins de la PIS. Nous travaillons aussi à l'élaboration d'indicateurs pour mesurer l'impact de la PIS sur la continuité des services, qui est l'objectif ultime de cette intégration.

Le groupe PRISMA adapte son modèle à d'autres populations de patients, notamment les personnes atteintes d'une déficience physique ou intellectuelle ou qui souffrent de problèmes de santé mentale. La validité des profils ISO-SMAF a été vérifiée auprès d'autres patients; leur application aux maisons privées de soins infirmiers est maintenant mise à l'essai.

Ce projet a permis de démontrer que la recherche peut influencer les politiques lorsqu'il est question d'améliorer le système sanitaire et social du Canada. Il est possible que le groupe PRISMA ait également démontré le moyen le plus efficace de combiner la recherche et l'action pour transformer rapidement et efficacement les données de recherche en nouveaux moyens de prodiguer des soins et, réciproquement, de s'assurer que les décisions prises par les représentants et les gestionnaires du gouvernement sont fondées sur des données fiables.

Références

1. Hébert, R., P. J. Durand, N. Dubuc, A. Tourigny et le groupe PRISMA. 2003. 2003. Frail elderly patients. New model for integrated service delivery. Can Fam Physician 49:992-97.
2. Hébert, R., A. Tourigny, et M. Gagnon. 2004. Intégrer les services pour le maintien de l'autonomie des personnes. Québec : Edisem.
3. Hébert, R., A. Tourigny, and M. Gagnon. 2005. Integrated service delivery to ensure persons' functional autonomy. Québec : Edisem.
4. Raîche, M., R. Hébert, M.-F. Dubois et les partenaires de PRISMA. Guide d'utilisation du questionnaire PRISMA-7 pour le repérage des personnes âgées en perte d'autonomie significative. Dans Intégrer les services pour le maintien de l'autonomie des personnes (pp. 153-175), dir. R. Hébert, A. Tourigny et M. Gagnon. Québec : Edisem.
5. Durand, S., D. Blanchette et R. Hébert. (2004). Aspects financiers liés à l'intégration des services de maintien de l'autonomie - Volet « Implantation et fonctionnement » . Dans Intégrer les services pour le maintien de l'autonomie des personnes (pp. 251-266), dir. R. Hébert, A. Tourigny et M. Gagnon. Québec : Edisem.
6. Couturier, Y., S. Carrier et I. Chouinard. (2005). Le champ sémantique de l'intégration des services : enjeux pour le travail, enjeux pour la planification. 3e Colloque de PRISMA sur l'intégration des services. Prisma.
7. Ministère de la Santé et des Services sociaux. 2001. Orientations ministérielles sur les services offerts aux personnes âgées en perte d'autonomie. Québec : MSSS.
8. Tourigny, A., P. Durand, L. Bonin, R. Hébert et L. Rochette. 2004. Quasi-experimental study of the effectiveness of an integrated service delivery network for the frail elderly. Can J Aging. 23 (3): 231-46.

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