Formation continue en pharmacothérapie dans le cadre de l'Alberta Drug Utilization Program

Dr Harold Lopatka, directeur de programme, Alberta Drug Utilization Program

L'Alberta Drug Utilization Program (programme d'utilisation des médicaments de l'Alberta) est une initiative éducative à plusieurs facettes ayant comme pièce maîtresse un programme de formation continue en pharmacothérapie qui vise à améliorer la façon dont les médecins albertains prescrivent les médicaments. Une amélioration perceptible des pratiques cliniques a été observée pendant les trois ans du programme. La création et l'entretien de relations - entre organismes, entre médecins et formateurs et entre collègues médecins - ont été relevés comme des facteurs clés de la réussite de cette initiative.

Contexte

L'Alberta Drug Utilization Program (ADUP) a été créé en 1998 dans le but d'élaborer et d'évaluer des stratégies de gestion de l'utilisation des médicaments faisant la promotion de la santé des Albertains et d'en faciliter la mise en oeuvre.

La formation continue en pharmacothérapie - intervention éducative visant à améliorer la pratique professionnelle - a été reconnue comme une stratégie pouvant améliorer la prescription et l'utilisation des médicaments en Alberta. L'objectif de ce type de formation consiste à optimiser la prescription chez les médecins en transmettant aux fournisseurs de l'information sur les médicaments qui est impartiale, rentable et fondée sur des preuves.

Toutefois, les approches telles que les interventions éducatives à plusieurs facettes et la formation continue en pharmacothérapie ne parviennent peut-être pas à influencer la pratique professionnelle comme on le croyait auparavant, en raison de facteurs non reconnus1. Ainsi, l'industrie pharmaceutique accorde un grand rôle aux relations personnelles ainsi qu'aux rapports entre les organisations et au sein de celles-ci dans la réussite des interventions d'application des connaissances (AC)2,3. Cet aspect n'a pas été exploré autant dans les publications médicales.

L'ADUP devait mettre en oeuvre et évaluer une initiative éducative à facettes multiples, centrée sur la formation continue en pharmacothérapie, au moyen de projets pilotes dans les organismes régionaux responsables de la santé en Alberta. L'Alberta Medical Association, l'Alberta College of Physicians and Surgeons, l'Alberta College of Pharmacists, la Pharmacists Association of Alberta, le Collège des médecins de famille du Canada, les autorités régionales de l'Alberta en matière de santé, le ministère de la Santé et du Bien-être de l'Alberta, l'Alberta Blue Cross, l'Université de l'Alberta et l'Université de Calgary ont été nos principaux partenaires. Le projet a été financé par le ministère de la Santé et du Bien-être de l'Alberta.

L'initiative d'AC

L'initiative a débuté dans la région sanitaire de David Thompson, vers la fin de l'année 2001. Elle est maintenant lancée dans la région sanitaire de Calgary. Son objectif central consiste à améliorer chez les médecins de famille le respect des lignes directrices provinciales et nationales sur les pratiques cliniques de sorte que les médicaments soient utilisés de façon rationnelle. On choisit certains sujets en examinant les réclamations de médicaments sur ordonnance et les données de facturation des médecins afin de déterminer toute lacune possible dans les soins et les besoins éducatifs. Lorsque aucune donnée ne permet de choisir ces sujets, on étudie les publications du marché et on demande l'opinion de spécialistes.

Pour chaque sujet, l'AC s'effectue par le biais d'une approche à facettes multiples comportant une formation continue multidisciplinaire, une formation continue en pharmacothérapie offerte par un pharmacien, la distribution de matériel pédagogique sur papier, la consultation d'un guide d'opinion et la présentation de rapports de rétroaction comparative sur la prescription, qui indiquent comment les médecins consentants prescrivent par rapport à leurs collègues de la même région. L'intervention se déroule sur une période de quatre à six mois.

Des médecins spécialistes donnent la formation continue, présentent leur point de vue sur des aspects importants d'une ligne directrice sur les pratiques cliniques (p. ex., points clés, aspects mal définis) et répondent aux questions. Vient ensuite la formation continue en pharmacothérapie, pour laquelle le formateur se rend au bureau du médecin pour discuter pendant 30 minutes de la ligne directrice. Peu après cette visite, une séance de groupe est organisée (habituellement à la clinique du médecin) avec un guide d'opinion, un spécialiste et le formateur en pharmacothérapie pour discuter de certains cas. Les guides d'opinion conseillent également les formateurs sur la façon d'interpréter les preuves essentielles et aident ceux-ci à se préparer en leur permettant de se présenter au service de consultations externes.

Les lignes directrices sur les pratiques cliniques sont produites et validées par un programme provincial appelé Towards Optimal Practice (TOP), qui rédige de nouvelles lignes directrices, valide les lignes directrices nationales ou révise des lignes directrices plus anciennes. Le programme TOP produit des résumés d'une page que les formateurs et les guides d'opinion utilisent pendant leurs visites. Après nos visites et nos évaluations internes, nous présentons au TOP la rétroaction des médecins sur les lignes directrices.

L'Université de l'Alberta collabore à l'organisation et à la prestation des programmes de formation médicale continue en assurant la coordination des activités de promotion, des inscriptions, des documents de cours, des émissions sur la santé diffusées dans les régions rurales, des certificats d'assiduité et des évaluations.

Les régions sanitaires de David Thompson et de Calgary font également la promotion et la présentation de l'initiative. Dans la région de Calgary, l'initiative a été structurellement intégrée à l'unité de gestion des maladies chroniques, et les médecins qui participent au programme du même nom sont également inscrits à la formation continue en pharmacothérapie.

Nous avons évalué le succès de l'initiative par le suivi des activités de formation en pharmacothérapie, par des sondages sur la satisfaction des médecins et par l'examen rétrospectif des réclamations de médicaments sur ordonnances (pour vérifier la conformité aux lignes directrices sur les pratiques cliniques).

Résultats de l'expérience d'AC

Nous attribuons notre réussite à notre capacité de créer des liens avec un nombre croissant de médecins et de favoriser des relations fructueuses avec les médecins qui participent à l'initiative.

À la fin de 2004, notre formateur pharmacien avait fait 250 visites sur quatre grands sujets. La participation des médecins a connu une hausse : le premier sujet avait intéressé seulement 10 médecins mais ce nombre est passé à 55 et plus pour un autre sujet. De plus, nous couvrons maintenant 15 centres régionaux (villes et villages) plutôt que deux. L'initiative a été acceptée par les médecins locaux (taux élevés de satisfaction signalés par les participants) et a permis de rehausser leur niveau de conformité aux lignes directrices sur les pratiques cliniques (amélioration de 10 à 13 p. 100 dans le cas de deux lignes directrices).

Enseignements tirés

Nous attribuons la réussite de cette initiative à l'attention portée à la création et à l'entretien de relations, tant au niveau du système qu'au niveau du public. Du côté du système, les relations établies avec nos principaux partenaires provinciaux - comme les régions sanitaires, l'Alberta Blue Cross, l'Université de l'Alberta et TOP - ont été essentielles à l'application de notre programme. Notre principe général de fonctionnement présuppose que nos activités doivent être axées sur la prestation de services au public et ne doivent pas reprendre des activités effectuées par d'autres organismes.

Sur le terrain, nous attribuons notre réussite à notre capacité de créer des liens avec un nombre croissant de médecins et de favoriser des relations fructueuses avec les médecins qui participent à l'initiative. Par exemple :

La collaboration d'un champion local très positif a fait une grande différence dans le recrutement et la participation des médecins.

  • Nous avons recruté des champions locaux de la médecine pour que leurs pairs acceptent davantage l'initiative. Comme la participation au programme est volontaire, la collaboration d'un champion local très positif a fait une grande différence dans le recrutement et la participation des médecins. Dans les centres régionaux où l'on retrouvait un champion local, la participation des médecins aux sujets a atteint 100 p. 100. Dans les centres sans champion local ou trop vastes pour que l'effet d'un champion local ne s'y fasse sentir, la participation était d'environ 10 p. 100.
  • Nous avons engagé les pharmaciens des communautés comme formateurs en pharmacothérapie pour rendre le programme plus efficace et intéresser davantage les médecins. Au début du programme, le formateur était basé à Edmonton. Comme la région sanitaire de David Thompson est géographiquement très vaste, le formateur consacrait une grande partie de son temps en déplacements. Nous avons donc engagé deux pharmaciens locaux pour offrir des services de formation continue en pharmacothérapie. Leur connaissance du milieu et les relations qu'ils y entretenaient ont également permis d'approcher les médecins qui avaient jusque-là refusé de participer à l'initiative. L'un de ces pharmaciens a su accroître le taux de participation des médecins de plus de 100 p. 100 dans un centre.
  • Les guides d'opinion ont donné plus de crédibilité à l'initiative. Notre plan initial consistait à coopter les médecins locaux à titre de guides d'opinion et à les inviter à discuter des lignes directrices avec leurs pairs. Nous avons cependant eu de la difficulté à trouver des guides d'opinion locaux; nous avons donc recruté un guide d'opinion d'Edmonton, un médecin interniste. Ce choix s'est révélé une approche d'apprentissage populaire auprès des médecins participants. À Calgary, nous avons opté pour un autre modèle en faisant appel à un guide d'opinion différent pour chaque sujet abordé.
  • Nous donnons aux médecins l'occasion d'essayer l'initiative avant de s'y engager. Par exemple, les médecins nouvellement recrutés ont droit à une séance de formation en pharmacothérapie ou à une consultation avec le guide d'opinion, mais ne peuvent suivre la formation continue ou recevoir des rapports de rétroaction comparative sur la prescription. Environ 10 p. 100 des médecins reçoivent des visites d'essai ou de formation en pharmacothérapie.
  • Nous favorisons les relations interpersonnelles à long terme. À mesure que les relations entre formateurs et médecins dépassaient le stade de simples échanges d'information et que les personnes se sentaient plus à l'aise, les discussions devenaient plus intéressantes. Les responsables de la formation continue en pharmacothérapie sont en mesure de déterminer les incertitudes communes dans la pratique de la médecine de famille et les besoins éducatifs spécifiques associés aux lignes directrices sur les pratiques cliniques.

À mesure que les relations entre formateurs et médecins dépassaient le stade de simples échanges d'information, les discussions devenaient plus intéressantes.

Même s'il a fallu beaucoup de temps et d'efforts pour créer et entretenir des relations, cela était essentiel à la réussite de nos premières activités d'AC. Comme notre initiative continue d'évoluer et de se développer, nous prévoyons que d'autres défis devront être relevés aux niveaux du système et sur le terrain. Nous devons en savoir davantage sur les structures et les processus optimaux qui permettent d'établir des relations efficaces. Nous devons aussi être en mesure de déterminer si nos interventions donnent de meilleurs résultats lorsqu'elles sont exécutées dans un milieu où des relations sont déjà établies. Nous devons enfin savoir si certaines activités d'AC sont plus efficaces que d'autres dans les milieux où des relations sont déjà établies.

Conclusions et répercussions

Plusieurs développements encourageants laissent présager que notre initiative sera largement adoptée. Premièrement, un autre gestionnaire gouvernemental du régime de médicaments, Santé Canada (Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuit, région de l'Alberta), s'est joint à notre groupe d'intervenants clés parce que le projet l'intéresse. Deuxièmement, cinq provinces qui réalisent des initiatives de formation continue en pharmacothérapie ont joint leurs forces pour créer la Canadian Academic Detailing Collaboration. Ce groupe a reçu une subvention de Santé Canada pour évaluer les processus et les résultats découlant de leur collaboration à l'échelle nationale. Troisièmement, l'Office canadien de coordination de l'évaluation des technologies de la santé a mis sur pied le Service canadien de prescription et d'utilisation optimale des médicaments (SCPUOM) pour coordonner les études fondées sur des données probantes et la création d'outils de gestion du changement. Quand le SCPUOM deviendra fonctionnel, il accroîtra notre capacité d'exécuter des activités d'AC en mettant à notre disposition des outils d'AC, des stratégies d'évaluation de l'AC relatives à l'utilisation appropriée des médicaments et des méthodes d'examen qui nous permettront d'évaluer les activités d'AC, comme la formation continue en pharmacothérapie. Quatrièmement, au moins deux réseaux locaux de soins primaires offrent la formation continue en pharmacothérapie aux médecins albertains de premier recours. Une récente évaluation externe de l'ADUP a permis de reconnaître l'expansion accélérée de l'initiative comme une activité stratégique d'importance pour nos plans d'avenir.

Références

1. Grimshaw, J. M., R. E. Thomas, G. MacLennan, C. Fraser, C. R. Ramsay, L. Vale, P. Whitty, et al. 2004. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 8 (6): 1-72.
2. Weitz, B. A. et K. D. Bradford. 1999. Personal selling and sales management: A relationship marketing perspective. J Acad Market Sci 27:241-54.
3. Prounis, C. 2003. What doctors want. Pharmaceutical Executive, May (Suppl.).

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