Adoption du bilan comparatif des médicaments et des services de soins continus

Dr Neil J. MacKinnon, Collège de pharmacie, Université Dalhousie

Le bilan comparatif des médicaments et les services de soins continus peuvent réduire considérablement les conséquences indésirables des écarts du système d'utilisation des médicaments. Une initiative de longue durée visant à encourager ces services comme étant la norme en matière de soins a été lancée par des pharmaciens hospitaliers et communautaires innovateurs, puis reprise par deux associations nationales de pharmaciens. Une série d'activités d'envergure dans le domaine de l'application des connaissances (AC), comprenant un groupe de travail mixte sur les soins continus, des ateliers nationaux et régionaux ainsi que la publication et la diffusion de documents didactiques ont, en moins de dix ans, fait passer ces services du stade de projets pilotes isolés à celui d'efforts nationaux en vue de favoriser la sécurité des patients.

Contexte

Les écarts dans l'utilisation des médicaments entre les milieux physiques tels que les hôpitaux et les pharmacies communautaires peuvent avoir des conséquences néfastes sur la santé des patients. Le bilan comparatif des médicaments et la prestation de services de soins continus peuvent réduire considérablement les conséquences indésirables telles que les problèmes liés aux médicaments, les incompatibilités et les omissions1.

Les soins continus consistent en « la continuité souhaitable des soins fournis à un patient au sein du système de santé par tous les soignants et leurs milieux respectifs »2. Le bilan comparatif des médicaments, un élément de la continuité des soins pharmaceutiques, permet de s'assurer que les renseignements exacts sur les médicaments du patient sont recueillis et communiqués et de faciliter la continuité des soins pharmaceutiques délivrés aux patients au début et/ou à la fin de la prestation des services3. Ces activités comprennent l'évaluation du profil pharmaceutique du patient, effectuée par un professionnel de la santé, habituellement un pharmacien clinicien, avant qu'il ne reçoive son congé, dans le but de s'assurer que le patient prend les médicaments qu'il faut, d'effectuer une investigation complète des soins pharmaceutiques donnés et de transmettre l'information au soignant suivant.

Cette initiative d'AC se propose de comprendre et de combler les écarts dans le système d'utilisation des médicaments au moyen de la mise en oeuvre du bilan comparatif des médicaments et des services de soins continus. Le bilan comparatif des médicaments et les soins continus répondent à l'objectif de transformer des services fournis peu fréquemment en une norme de soins reconnue. Cette recherche intéresse les directions et les administrateurs des soins de la santé, les professionnels de la santé, les organismes de réglementation des soins de santé et tous les intervenants qui participent à l'amélioration de la sécurité et de l'efficacité du système d'utilisation des médicaments.

L'initiative d'AC

Des partenaires de divers horizons ont pris part à cette initiative et continuent de le faire. Entre le milieu et la fin des années 1990, des pharmaciens hospitaliers et communautaires innovateurs de partout au Canada ont mené plusieurs projets pilotes indépendants visant à déterminer la faisabilité de la mise en oeuvre du bilan comparatif des médicaments et des services de soins continus. Conscientes de la nécessité de coordonner les activités dans ce domaine, la Société canadienne des pharmaciens d'hôpitaux et l'Association des pharmaciens du Canada ont formé un groupe de travail mixte sur les soins continus et ont organisé un atelier national en 1998, en Ontario. L'atelier avait pour objectifs une plus grande sensibilisation à l'initiative de prestation de soins continus et d'identification des mécanismes permettant d'accroître l'effort de continuité des soins2. Un deuxième atelier s'est tenu au Québec, en 2000, pour faire connaître et développer les outils pouvant aider à la prestation de soins continus4. Plusieurs ateliers régionaux ont suivi en vue de partager de nouveaux exemples de réussite et de former d'autres pharmaciens communautaires et hospitaliers. Un essai contrôlé randomisé ayant pour objet l'évaluation des services et portant sur 253 patients a été mené de 2000 à 2002 à l'Hôpital de Moncton, au Nouveau-Brunswick1. Cette étude montre que les services de soins continus dirigés par les pharmaciens ont des répercussions importantes sur les avantages cliniques reliés aux médicaments et sur les processus de soins.

Les leçons tirées de ces études à l'intention de pharmaciens désireux d'implanter ces services ont été intégrées à un manuel sur la marche à suivre intitulé Seamless Care: A Pharmacist's Guide to Providing Continuous Care Programs5 publié par l'Association des pharmaciens du Canada en 2003. Pour s'assurer que la communauté éducationnelle adopte ce manuel, on a obtenu une commandite pour en favoriser l'achat pour tous les participants à la Semaine du développement professionnel 2003 de l'Association canadienne des étudiants et des internes en pharmacie (approximativement 550 étudiants). Des exemplaires du livre ont été fournis aux doyens des neuf facultés de pharmacie au Canada et à la Conférence 2003 des Canadian Pharmacy Administration Teachers.

Résultats de l'initiative d'AC

En moins d'une décennie, ces services, qui étaient au stade de l'évaluation dans le cadre d'études pilotes, sont devenus la priorité des efforts nationaux dans le domaine de la sécurité des patients.

Cette méthode concertée d'AC a largement influé sur l'adoption du bilan comparatif des médicaments et des services de soins continus au Canada. En moins d'une décennie, ces services, qui étaient au stade de l'évaluation dans le cadre d'études pilotes, sont devenus la priorité des efforts nationaux dans le domaine de la sécurité des patients.

En 2004, la Société canadienne des pharmaciens d'hôpitaux a émis une déclaration officielle en faveur de la mise en place et de la prestation de services de soins continus6. L'évaluation des services de soins continus dirigés par des pharmaciens se poursuit actuellement avec une nouvelle étude contrôlée randomisée portant sur des patients cancéreux, menée à Terre-Neuve-et-Labrador. Dernièrement, une grande partie de l'activité a porté sur le bilan comparatif des médicaments, un sous-ensemble des soins pharmaceutiques continus. La raison de ce changement d'orientation n'est pas très claire mais pourrait être liée à l'importance accordée au bilan comparatif des médicaments aux États-Unis. Les services de bilan comparatif des médicaments ont été adoptés dans les objectifs 2005 du Conseil canadien d'agrément des services de santé (CCASS) en matière de sécurité des patients et dans la campagne Soins de santé plus sécuritaires - maintenant! de l'Institut canadien sur la sécurité des patients (ICSP). Ces deux initiatives devraient contribuer à faire du bilan comparatif des médicaments et des soins continus une norme de pratique reconnue. Il est à souhaiter que les institutions ou les organismes qui décident d'utiliser le bilan comparatif des médicaments s'en servent comme point de départ pour la mise en oeuvre complète de l'ensemble des soins pharmaceutiques continus.

L'adoption de ces services hors des établissements pilotes et par d'autres pharmaciens que les premiers pharmaciens participants est l'un des aspects les plus satisfaisants de cette initiative d'AC.

Il reste encore beaucoup à faire. Bien que l'adoption de ces services ait généralement lieu au point de transition entre l'hôpital et la collectivité, il faut redoubler d'efforts pour supprimer d'autres écarts, notamment de la collectivité à l'hôpital, de l'hôpital aux établissements de soins prolongés, et même aux points de transition à l'intérieur des hôpitaux. L'inclusion des services de bilan comparatif des médicaments dans les objectifs du CCASS à l'égard de la sécurité des patients incite fortement tous les hôpitaux à fournir ces services, mais crée aussi des défis pour les directeurs de pharmacie d'hôpital et tous ceux qui participent à la mise en oeuvre, compte tenu de la pénurie actuelle de pharmaciens hospitaliers et des contraintes budgétaires. Les programmes de formation tels que ceux financés par l'Institut canadien de la sécurité des patients en Alberta en mai 2005 devraient aider à surmonter quelques obstacles à la mise en oeuvre. Il faudra également résoudre les questions opérationnelles et de charge de travail posées par les pharmaciens communautaires. Pour l'instant, ces points n'ont pas encore été abordés adéquatement.

Un changement positif s'opère, à savoir que ces services ne sont plus préconisés principalement par la profession des pharmaciens. En fait, les directions des soins de santé et les autres professionnels de la santé comme les médecins, les infirmières et infirmiers et les gestionnaires de risques participent de plus en plus à la mise en oeuvre de ces services. C'est une preuve supplémentaire de la réussite de cette initiative d'AC, qui n'est plus une activité propre à une discipline ou à une profession, mais un service important reconnu par les décideurs des services de santé, les cliniciens et finalement les patients qui en font l'expérience directe. L'adoption de ces services hors des établissements pilotes et par d'autres pharmaciens que les premiers pharmaciens participants est l'un des aspects les plus satisfaisants de cette initiative d'AC.

Enseignements tirés

Rétrospectivement, quelles sont les clés de la réussite de cette initiative d'AC? Plusieurs sont évidentes, notamment :

  • la mise en oeuvre des soins continus et du bilan comparatif des médicaments par les pharmaciens de première ligne, convaincus du bien-fondé de ces concepts et qui ont su convaincre leurs collègues de leur valeur;
  • la collaboration des pharmaciens d'hôpitaux et communautaires aux niveaux local, provincial et national;
  • l'engagement de la communauté de recherche en pratique pharmaceutique afin de prouver la valeur de ces services;
  • un effort proactif pour susciter la participation d'autres champions des idées et chefs de file du changement, au moyen d'ateliers nationaux et régionaux;
  • la formation des futurs pharmaciens offrant ces services.

Aucune initiative d'AC ne se déroule dans l'isolement, et la réussite de celle-ci est due également aux activités spéciales externes qui ont eu des incidences sur nos activités.

Aucune initiative d'AC ne se déroule dans l'isolement, et la réussite de celle-ci est due également aux activités spéciales externes qui ont eu des incidences sur nos activités. La définition de Hepler et Strand de la pharmacothérapie en tant que modèle de pratique pour la profession pharmaceutique à la fin des années 1980 et au début des années 1990 a ouvert la voie à une augmentation des responsabilités des pharmaciens dans tous les contextes de pratique7. Plus récemment, la sensibilisation aux questions de sécurité des patients de la part des pharmaciens qui travaillent dans le système de soins de santé et le public a considérablement augmenté. Au cours des cinq dernières années, la publication de plusieurs rapports sentinelles au Canada et aux États-unis, et la création de l'ICSP ont largement contribué à accroître nos connaissances sur l'importance de la morbidité évitable associée aux médicaments, les erreurs de traitement et les autres conséquences indésirables de l'utilisation des médicaments. L'ICSP a également encouragé la recherche d'outils et de techniques en vue d'améliorer la sécurité du système d'utilisation des médicaments.

Malgré ces réussites, plusieurs objectifs relatifs à la continuité des soins et au bilan comparatif des médicaments ne sont pas encore atteints. Jusqu'à présent, il existe peu d'évaluations de ces services dans les publications jugées par les pairs. Il reste à l'Association nationale des organismes de réglementation de la pharmacie ou aux organismes de réglementation provinciaux à rendre obligatoire la prestation de ces services, et le remboursement ou la rémunération de ceux qui les fournissent fait encore défaut. En outre, les profils de prescription reliés et les cartes santé pourraient jouer un rôle important en facilitant ces services, mais ils demeurent sous-utilisés.

Conclusions et répercussions

L'initiative constitue un exemple concret de la façon dont un élément simple mais essentiel du système de soins de santé peut devenir la norme en relativement peu de temps.

Cette initiative s'est révélée un modèle efficace pour conjuguer les efforts des associations professionnelles nationales, des praticiens et des chercheurs. Elle fournit également à la profession pharmaceutique un exemple convaincant de la façon dont un petit aspect du système d'utilisation des médicaments peut être adopté sur une grande échelle. Pour les personnes extérieures à la profession pharmaceutique, l'initiative constitue un exemple concret de la façon dont un élément simple mais essentiel du système de soins de santé peut devenir la norme en relativement peu de temps, grâce au partenariat entre les professionnels de la santé de première ligne, les gestionnaires des soins de santé, les associations professionnelles et les chercheurs.

Références

1. Nickerson, A., N. J. MacKinnon, N. Roberts et L. Saulnier. À paraître. Drug-therapy problems, inconsistencies and omissions identified during a medication reconciliation and seamless care service. Healthc Q.
2. Société canadienne des pharmaciens d'hôpitaux et Association des pharmaciens du Canada. 1998. Proceedings of the Seamless Care Workshop. Ottawa (ON) : Canadian Society of Hospital Pharmacists and Canadian Pharmacists Association.
3. Conseil canadien d'agrément des services de santé. 2005. CCHSA Patient/Client Safety Goals & Required Organizational Practices. Frequently Asked Questions—Updated June 6, 2005.
4. Société canadienne des pharmaciens d'hôpitaux et Association des pharmaciens du Canada. 2001. Seamless Care Workshop: Highlights. Ottawa (ON) : Canadian Society of Hospital Pharmacists and Canadian Pharmacists Association.
5. MacKinnon, N. J., éd. 2003. Seamless Care: A Pharmacist's Guide to Providing Continuous Care Programs. Ottawa (ON) : Canadian Pharmacists Association.
6. Société canadienne des pharmaciens d'hôpitaux. 2004. Statement on Seamless Care. Ottawa (ON) : Canadian Society of Hospital Pharmacists.
7. Hepler, C. D. et L. M. Strand. 1990. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 47 (3): 533-43.

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