Diffusion de lignes directrices au moyen de réseaux de soins intégrés : leçons tirées des lignes directrices en matière de pratiques exemplaires pour les soins aux victimes d'AVC en Ontario

Susan Rappolt, Ph.D., OT Reg. (Ontario), Programme d'application des connaissances, Université de Toronto
Joanne Goldman, M.Sc., Programme d'application des connaissances, Université de Toronto
Dave Davis, M.D., FCFP, Programme d'application des connaissances, Université de Toronto

Dans le cadre de la Stratégie ontarienne de prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC), des coordonnateurs régionaux se sont employés à diffuser des lignes directrices sur les pratiques exemplaires en matière de soins pour les victimes d'accidents vasculaires cérébraux à un réseau provincial d'organismes de prestation de services. Dans une évaluation de l'efficacité de la stratégie de diffusion des lignes directrices, des chercheurs du Programme d'application des connaissances de l'Université de Toronto ont défini plusieurs facteurs essentiels à la réussite, incluant du personnel suffisant, le soutien financier des cliniciens, des champions locaux de la prévention des accidents vasculaires cérébraux et un climat organisationnel stimulant. Ces connaissances peuvent guider les efforts provinciaux et nationaux en vue d'élaborer et de promouvoir des lignes directrices sur les pratiques exemplaires de soins intégrés.

Contexte

La Stratégie ontarienne de prévention des accidents vasculaires cérébraux vise à diminuer le nombre des AVC et à améliorer les soins aux victimes d'AVC, par la création d'un système complet et intégré de soins pour les victimes d'AVC à l'échelle de la province. La Stratégie ontarienne de prévention des accidents vasculaires cérébraux a conduit à la création de centres de traitement régionaux et de district à l'échelle de la province qui sont des sites d'expertise et de leadership, au recrutement de coordonnateurs régionaux et de district pour soutenir et mettre en oeuvre la Stratégie, et à l'élaboration et à la diffusion de dix-neuf lignes directrices en matière de pratiques exemplaires pour les soins aux victimes d'AVC.

Les lignes directrices, publiées en 2003, ont été élaborées grâce à un partenariat entre la Fondation des maladies du coeur de l'Ontario et les centres de traitement régionaux. Elles examinent tous les niveaux des soins pour les victimes d'AVC, notamment la prévention et la reconnaissance des AVC; les soins pré-hospitaliers, d'urgence et les soins actifs; la gestion de la transition, et le retour dans la collectivité. Les coordonnateurs, y compris les coordonnateurs de l'enseignement, sont devenus les champions des lignes directrices en matière de pratiques exemplaires, responsables de leur diffusion à tous les fournisseurs de soins de santé et aux intervenants engagés dans le continuum de soins aux victimes d'AVC dans leurs domaines d'application respectifs.

Tandis que les résultats de la recherche ont servi à l'élaboration des lignes directrices et des stratégies nécessaires à leur diffusion, l'efficacité de la diffusion des lignes directrices dans les réseaux de soins intégrés n'a pas encore été étudiée. En juin 2004, la Fondation des maladies du coeur de l'Ontario a conclu un contrat avec nous, à titre de chercheurs du Programme d'application des connaissances (AC) à l'Université de Toronto, afin d'examiner le processus de la diffusion des lignes directrices et, plus particulièrement, les expériences des coordonnateurs régionaux et leurs perceptions quant à l'efficacité de la stratégie de diffusion des lignes directrices de la Fondation.

L'initiative d'AC

Les lignes directrices ont été lancées officiellement par la Fondation des maladies du coeur de l'Ontario à l'occasion d'un atelier de diffusion qui s'est déroulé à Toronto en juin 2004. L'atelier devait faciliter la compréhension des lignes directrices et ajuster les méthodes de diffusion pour les coordonnateurs régionaux qui les adapteraient aux besoins propres à leurs domaines d'application. Afin de favoriser la diffusion et l'adoption des lignes directrices au niveau local, la Fondation a préparé et imprimé des versions électroniques des lignes directrices, un enregistrement vidéo, un diaporama, des affiches, des brochures, des résumés des données et d'autres documents.

Nous avons distribué des sondages aux coordonnateurs qui ont participé à l'atelier, et nous avons effectué un suivi téléphonique détaillé environ un mois après la diffusion des lignes directrices au niveau local. Les entrevues étaient axées sur les stratégies de diffusion locale des coordonnateurs, leurs perceptions de l'efficacité de la diffusion des lignes directrices pour influencer les pratiques des professionnels de la santé dans leurs domaines de compétences et sur les perspectives générales du processus de diffusion de la Fondation des maladies du coeur de l'Ontario.

Résultats de l'initiative d'AC

La moitié des trente-huit participants à l'atelier ont répondu aux sondages et dix-huit entrevues téléphoniques ont été réalisées. Certains coordonnateurs avaient participé à l'élaboration des lignes directrices, tandis que ceux qui occupaient leurs fonctions depuis peu de temps ont découvert les lignes directrices pendant l'atelier.

La communication officielle et non officielle entre le réseau des soins pour les victimes d'AVC et les coordonnateurs de l'éducation professionnelle dans la province a joué un rôle déterminant dans les activités de diffusion des lignes directrices.

Nous avons relevé un certain nombre de buts et de processus communs aux stratégies de diffusion locale des coordonnateurs, notamment :

  • consacrer du temps à établir des relations avec les administrateurs, les directeurs et les praticiens de première ligne afin de susciter leur adhésion et de tracer la voie pour les changements futurs;
  • effectuer des évaluations des besoins, formelles et informelles, afin de repérer les écarts et les besoins des différents intervenants;
  • accroître la visibilité et la connaissance des lignes directrices en organisant des conférences, des ateliers et en faisant connaître les ressources éducatives de la Fondation des maladies du coeur de l'Ontario telles que brochures, affiches et modules d'apprentissage en ligne;
  • favoriser la modification des pratiques en renforçant les collaborations, en soutenant les progrès et en fournissant des outils tels que des évaluations et des listes de contrôle pour suivre les lignes directrices.

Les coordonnateurs ont aussi relevé les facteurs suivants, qu'ils ont perçus comme étant essentiels à la promotion et la mise en oeuvre des lignes directrices :

  • Le personnel rémunéré, y compris leurs propres postes de coordonnateurs régionaux et de district pour la prévention des AVC et de coordonnateurs régionaux à l'éducation, et le soutien administratif et les facilitateurs de l'enseignement ont joué un rôle déterminant dans la diffusion des directives, compte tenu du temps et du travail nécessaires pour planifier, organiser, mettre en oeuvre et effectuer le suivi. La dotation en personnel pour les programmes de santé cardio-vasculaire doit également être suffisante pour permettre aux praticiens de première ligne de mettre en oeuvre les lignes directrices.
  • Les champions locaux du traitement des AVC ont été vus comme des personnes occupant une position stratégique, intéressées par le traitement des accidents vasculaires cérébraux et possédant des capacités décisionnelles susceptibles de rallier leurs organismes et de susciter des changements. Les champions locaux des AVC ont été des membres précieux des comités consultatifs d'évaluation des soins aux victimes d'AVC.
  • Une masse critique de ressources humaines et administratives a soutenu la prestation de soins optimums aux victimes d'AVC. Les organisations perçues comme ayant eu le moins de difficultés à mettre en oeuvre les lignes directrices sont celles qui possédaient une vaste gamme de services de traitement des AVC, un grand soutien de la part de l'administration et des médecins, des cliniciens ayant déjà adopté les pratiques exemplaires et des champions dévoués et efficaces de la prévention des AVC. Les coordonnateurs dans les régions rurales ou dans les hôpitaux des petites collectivités ont dû relever le défi d'appliquer les lignes directrices dans des milieux où la concentration de victimes d'AVC et de spécialistes du traitement des AVC est plus faible.
  • Le réseau ontarien contre les accidents vasculaires cérébraux, ou plus précisément, la communication officielle et non officielle entre le réseau des soins pour les victimes d'AVC et les coordonnateurs de l'éducation professionnelle dans la province, a joué un rôle déterminant dans les activités de diffusion des lignes directrices. Les membres du réseau ont partagé des ressources et se sont consultés fréquemment.

Les coordonnateurs ont estimé que leurs activités de diffusion et de promotion de l'utilisation des lignes directrices ont donné des résultats positifs; toutefois, ils ont déterminé que les éléments suivants entravaient leurs efforts :

Par ailleurs, les résultats de notre recherche soulignent l'incapacité des fournisseurs de services de santé de se conformer aux lignes directrices lorsqu'ils travaillent au sein d'organismes qui n'ont pas appuyé leur apprentissage et les changements des pratiques.

  • Obstacles organisationnels : engagement insuffisant de l'administration supérieure, pénuries et roulement de personnel, surcharge de travail, absence de soutien financier pour la formation du personnel et manque de temps pour opérer et assurer la continuité des changements des pratiques. Ces questions préoccupaient tout particulièrement les coordonnateurs qui travaillaient dans des milieux où il n'y a pas de fortes concentrations de victimes d'AVC ni de spécialistes du traitement des AVC, ainsi que dans le cadre de programmes de réadaptation et dans des centres de soins de longue durée et des centres d'accès aux soins communautaires.
  • Portée géographique et organisationnelle Les coordonnateurs ont décrit les difficultés considérables pour atteindre tous les intervenants, dues à l'importance des zones géographiques et du nombre d'intervenants.
  • Processus et outils d'évaluation De nombreux coordonnateurs ont exprimé leurs préoccupations quant à l'insuffisance des méthodes d'évaluation des résultats de la diffusion des lignes directrices. Plusieurs ont indiqué que les données sur les résultats auprès des patients favoriseraient le ralliement des intervenants, en particulier des médecins et de l'administration, et fourniraient l'orientation des interventions futures.
  • Résistance au changement Certains coordonnateurs ont vu l'absence d'un engagement officiellement approuvé par leur organisation envers l'ensemble de la Stratégie ontarienne de prévention des accidents vasculaires cérébraux comme un obstacle à la promotion des lignes directrices. Des cas de résistance au changement en raison de désaccords sur les données ont aussi été constatés. Selon certains coordonnateurs, les relations tendues entre les organismes fournisseurs de soins et les professionnels employés, et le sentiment général d'être dépassé par le changement dans les soins de santé, sont des causes sous-jacentes de la résistance à l'utilisation et à la mise en oeuvre des lignes directrices.

Les forces et les faiblesses de la stratégie de diffusion des lignes directrices permettent de comprendre les méthodes d'application des données cliniques selon les différents objectifs, contextes et structures organisationnelles.

Notre évaluation donne à penser que les méthodes qui ont servi à diffuser les lignes directrices étaient conformes aux données de recherche disponibles en matière d'AC. Les coordonnateurs ont rencontré les principaux intervenants afin de leur présenter les lignes directrices, de négocier leur signification et leurs incidences pour certaines professions et certains organismes, et d'encourager le ralliement et le soutien1. Ils ont ensuite adapté les stratégies de diffusion et les interventions éducatives aux besoins et aux contextes définis2. Les coordonnateurs ont également entretenu des liens avec les champions locaux et les guides d'opinion dans le but d'optimiser l'utilisation des lignes directrices et le changement des pratiques. Toutefois, les questions concernant le rôle des guides d'opinion dans l'AC ne sont pas résolues dans les comptes rendus de recherche3,4. Par ailleurs, les résultats de notre recherche soulignent l'incapacité des fournisseurs de services de santé de se conformer aux lignes directrices lorsqu'ils travaillent au sein d'organismes qui n'ont pas appuyé leur apprentissage et les changements des pratiques, ni les défis de concilier les divergences d'opinions sur les données et de surmonter la résistance générale au changement5,6.

Enseignements tirés

Il faudrait mettre davantage l'accent sur l'engagement des décideurs organisationnels envers l'élaboration, la diffusion, la mise en oeuvre et l'évaluation des lignes directrices.

Les forces et les faiblesses de la stratégie de diffusion des lignes directrices permettent de comprendre les méthodes d'application des données cliniques selon les différents objectifs, contextes et structures organisationnelles, ainsi que dans des structures de gestion inter-organisations. Nous espérons que ces enseignements pourront guider d'autres efforts à l'échelle provinciale et nationale en vue de développer et de promouvoir des lignes directrices sur les pratiques exemplaires de soins intégrés.

  • Pour que les lignes directrices soient connues, adoptées et mises en oeuvre dans la pratique clinique des fournisseurs de soins de santé, du personnel clinique, éducatif et administratif supplémentaire, ainsi que du soutien financier pour la formation continue des cliniciens, sont nécessaires.
  • Des stratégies globales pour évaluer l'efficacité de la diffusion des lignes directrices sont également nécessaires. Même si cette étude portait sur les évaluations des participants quant à l'efficacité du processus de diffusion, des mesures objectives des changements dans les comportements des fournisseurs et des résultats auprès des patients sont requises.
  • Il faudrait peut-être d'autres méthodes pour faire connaître les lignes directrices sur les soins prolongés et pour inciter les centres d'accès aux soins communautaires et les établissements de soins de longue durée à les adopter et à les mettre en oeuvre.
  • Des appuis supplémentaires permettraient d'atteindre les régions rurales et éloignées ainsi que les hôpitaux communautaires.
  • Il faudrait mettre davantage l'accent sur l'engagement des décideurs organisationnels envers l'élaboration, la diffusion, la mise en oeuvre et l'évaluation des lignes directrices afin de s'assurer que les ressources humaines et matérielles sont suffisantes pour appuyer les changements de pratique positifs et l'amélioration des résultats auprès des patients.

Conclusions et répercussions

La Fondation des maladies du coeur de l'Ontario participe aux initiatives en cours concernant la mise en oeuvre et l'évaluation des lignes directrices, en misant sur les résultats de cette recherche et d'autres études. Ainsi, les lignes directrices ont été intégrées au rapport sur les objectifs d'apprentissage multidisciplinaires pour le traitement des AVC (Multidisciplinary Learning Objectives for Stroke), qui définit les connaissances, les compétences et les valeurs que doivent posséder les professionnels de la santé qui travaillent auprès de victimes d'AVC dans le continuum des soins. Un projet pilote en cours permettra d'élaborer un guide des stratégies éprouvées pour la mise en oeuvre des objectifs dans différents contextes cliniques. Les développements récents en faveur d'une stratégie canadienne de l'AVC ont motivé la formation d'un groupe de travail sur les pratiques exemplaires, les normes et les lignes directrices au niveau national, et l'adoption d'une stratégie d'évaluation nationale. Les évaluations de la Stratégie ontarienne de prévention des accidents vasculaires cérébraux et de la Stratégie canadienne de l'AVC comprendront la mesure et la surveillance continuelles des indicateurs de rendement qui reflètent la qualité des soins fournis et les résultats auprès des patients décrites dans les lignes directrices sur les pratiques exemplaires.

Nous tenons à remercier Mary Lewis et Sandra Zambon de la Fondation des maladies du coeur de l'Ontario pour leur soutien pendant la réalisation de cette étude de cas.

Références

1. Greenhalgh, T., G. Robert, F. Macfarlane, P. Bate et O. Kyriakidou. 2004. Diffusion of innovations in service organizations: Systematic review and recommendations. Milbank Q 82 (4): 581-629.
2. Grol, R. et J. Grimshaw. 2003. From best evidence to best practice: Effective implementation of change in patients' care. Lancet 362 (9391): 1225-30.
3. Ryan, D. P., B. Marlow et R. Fisher. 2002. Educationally influential physicians: the need for construct validation. J Contin Educ Health Prof 22 (3): 160-9.
4. Wright, F. C., D. P. Ryan, J. E. Dodge, L. D. Last, C. H. Law et A. J. Smith. 2004. Identifying educationally influential specialists: Issues arising from the use of « classic » criteria. J Contin Educ Health Prof 24 (4): 213-26.
5. Cabana, M. D., C. S. Rand, N. R. Powe, A. W. Wu, M. H. Wilson, P. A. Abboud et H. R. Rubin. 1999. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 282 (15): 1458-65.
6. Ferlie, E. B. et S. M. Shortell. 2001. Improving the quality of health care in the United Kingdom and the United States: A framework for change. Milbank Q 79 (2): 281-315.

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