Une alliance pluridisciplinaire et multisectorielle pour améliorer l'utilisation des médicaments en Nouvelle-Écosse

Ingrid Sketris, Université Dalhousie
Dawn Frail, ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse
Pam McLean-Veysey, Capital District Health Authority
George Kephart, Université Dalhousie
Charmaine Cooke, Université Dalhousie
Michael Allen, Université Dalhousie
Wayne Putnam, Université Dalhousie
Susan Bowles, Université Dalhousie

La Drug Evaluation Alliance of Nova Scotia ou l'alliance pour l'évaluation des médicaments de la Nouvelle-Écosse DEANS est une initiative multisectorielle visant à encourager l'utilisation adéquate des médicaments en favorisant le changement des comportements. La DEANS comprend des chercheurs, des étudiants, des formateurs d'adultes, des professionnels des soins de santé, des décideurs et des administrateurs de programmes qui travaillent à l'élaboration d'interventions éducatives polyvalentes et fondées sur des données probantes. L'initiative produit une recherche efficace et rentable : un projet a joué un rôle déterminant dans la modification des politiques, qui a fait économiser des millions de dollars à la province. La DEANS attribue sa réussite à la synergie multisectorielle créée par les partenariats et à la participation de chercheurs qui ont du temps réservé pour faire des évaluations rigoureuses.

Contexte

Les programmes de médicaments financés par les deniers publics utilisent des politiques telles que la sélection des médicaments remboursables et les règles de paiement comme levier pour encourager ou décourager l'utilisation des médicaments1. Ces leviers intègrent les données disponibles et gèrent généralement les coûts, mais ils ont un effet limité sur le changement des attitudes et des comportements des professionnels de la santé et des patients.

En 1998, le ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse a créé la DEANS* qui a pour mission de contribuer à la santé de la population de la province en encourageant l'utilisation adéquate des médicaments. La DEANS a été financée en vue de définir les questions cruciales relatives au régime d'assurance-médicaments; d'obtenir et d'analyser l'information et les données pertinentes sur ces questions; de mettre sur pied des interventions pour fournir de l'information ciblée et fondée sur les preuves aux prestataires des soins de santé et aux patients, et d'évaluer les incidences des initiatives sur l'utilisation des médicaments, le comportement des professionnels de la santé et les résultats pour les patients. Le comité de gestion du formulaire Pharmacare (le régime public d'assurance-médicaments provincial) passe en revue les médicaments pour les intégrer à la liste des médicaments remboursables par le régime, et la DEANS travaille de concert en vue d'organiser des interventions éducatives pour appuyer les initiatives stratégiques.

L'initiative d'AC

La coordination de la DEANS est assurée par un comité de gestion dont les membres possèdent des compétences en formation continue, en médecine familiale, en pratique de la pharmacie clinique, en épidémiologie et dans l'utilisation et l'évaluation des médicaments. Le comité se réunit chaque mois pour faire la synthèse des connaissances et discuter des projets d'intervention, tirer les leçons des programmes de formation pertinents, faciliter la mise en commun de l'information et établir des liens de confiance entre les participants.

La DEANS met en place des interventions polyvalentes basées sur les comptes rendus de recherche, les données locales et les connaissances et l'expérience des membres du comité. Les interventions, qui comprennent des programmes d'éducation sur Internet, une formation continue en pharmacothérapie, des profils sur les pratiques de prescription ainsi que des réflexions et des commentaires des pharmaciens, facilitent l'utilisation des données par les professionnels de la santé et par les patients. Les initiatives en matière d'éducation des praticiens sont mises en oeuvre au moyen de programmes d'enseignement de l'Université Dalhousie ou par des groupes de professionnels, considérés comme des sources indépendantes et crédibles (alors que les initiatives des pouvoirs publics sont parfois perçues comme de simples mesures de réduction des coûts).

Une réunion type du comité rassemble des chercheurs universitaires, des experts de l'évaluation des médicaments, des formateurs des professionnels de la santé, des professionnels des soins de santé, des décideurs et des administrateurs de programmes. Des étudiants de l'Université Dalhousie en stage de formation, des résidents en gestion et politique de l'utilisation des médicaments, des étudiants des 1er, 2e et 3e cycles et des chercheurs universitaires travaillent aussi en étroite collaboration avec la DEANS.

Résultats de l'expérience d'AC

Voici trois exemples de projets d'AC réalisés par la DEANS.

1. Faire précéder le changement des politiques par des interventions éducatives

En 1999, plus de 700 aînés de la Nouvelle-Écosse recevaient du chlorpropamide, un antidiabétique qui présente un risque élevé d'hypoglycémie chez les patients diabétiques âgés, et qui a été reconnu comme inapproprié pour traiter les aînés2. À la fin de 2000, le programme Pharmacare pour personnes âgées de la Nouvelle-Écosse et l'hôpital universitaire local ont avisé les professionnels de la santé et les patients que le chlorpropamide serait retiré de la liste des médicaments remboursables au plus tard en juin 2001.

En prévision de ce changement, la DEANS a coordonné une intervention éducative à grande échelle pour aider les patients et les prescripteurs à utiliser d'autres médicaments. Les formateurs d'adultes, les endocrinologues, les médecins de famille, les pharmaciens et les formateurs du Diabetes Care Program of Nova Scotia y ont participé. Une brochure expliquant aux patients les raisons du changement a été préparée. Les médecins ont reçu une liste personnalisée de leurs patients inscrits au programme Pharmacare traités au chlorpropamide, ainsi que des tableaux de rappel, des feuillets d'information pour les patients, de l'information sur les programmes de formation médicale continue et une feuille sur la méthode recommandée pour choisir des médicaments de remplacement. Un endocrinologue était également disponible pour discuter des changements de médicament délicats avec les médecins.

Tous les aînés bénéficiant du programme Pharmacare ont reçu un traitement plus approprié dans les 12 mois qui ont suivi3.

2. Établir des partenariats dans le continuum des soins pour faciliter une réorientation importante des politiques

En 1999, plus de 5 000 bénéficiaires du programme Pharmacare pour personnes âgées de la Nouvelle-Écosse recevaient des médicaments pour traiter une maladie pulmonaire (asthme, emphysème) par nébulisation (avec masque). Une évaluation des médicaments effectuée par le comité de gestion du formulaire a conclu que les inhalateurs portatifs avaient une efficacité comparable, risquaient moins d'être contaminés et qu'ils étaient plus pratiques et moins coûteux que la nébulisation.

En 2000, le programme Pharmacare pour personnes âgées de la Nouvelle-Écosse annonçait que, six mois plus tard, les médicaments respiratoires administrés par nébulisation seraient remboursés à certains patients seulement, et qu'un dispositif Spacer serait immédiatement ajouté afin d'aider les patients à mieux utiliser les inhalateurs portatifs. Le programme fixait également le montant des frais professionnels remboursés aux pharmaciens qui montraient comment utiliser convenablement le dispositif Spacer.

Afin d'accompagner la réorientation de politiques, la DEANS a coordonné des interventions de formation polyvalente auprès des médecins, du personnel des hôpitaux et des établissements de soins de longue durée, des pharmaciens, des inhalothérapeutes et des patients pour les aider à gérer la transition. Les interventions comprenaient des programmes de formation continue et le soutien d'autres partenaires de la province, notamment la Nova Scotia Lung Association, qui a mis une ligne sans frais à la disposition des patients et des professionnels de la santé, 24 heures sur vingt-quatre.

De nombreux patients ont adopté les inhalateurs portatifs, ce qui a entraîné une réduction du coût des médicaments estimée à 1 million de dollars par année. En octobre et novembre 1999, 12 p. 100 des patients utilisaient seulement la nébulisation; en octobre et novembre 2000, ce chiffre avait chuté à 4 p. 100. Ce changement n'a été associé à aucun effet fâcheux tel que l'augmentation des consultations ou des hospitalisations4-9.

3. Établir le profil des médecins pour opérer le changement des pratiques

Établir le profil des médecins, c'est-à-dire fournir des renseignements sur leurs activités passées en matière de soins aux patients pour influer sur les décisions futures, est un outil utilisé afin de favoriser le changement de comportement des médecins; les preuves de l'efficacité de cette méthode sont toutefois contradictoires. En 2001, la DEANS a lancé un projet visant à déterminer si l'établissement du profil des médecins pouvait modifier les tendances des prescriptions des corticostéroïdes topiques pour le traitement des affections cutanées. Un examen de la catégorie thérapeutique effectué par le comité de gestion du formulaire avait préalablement déterminé que les corticostéroïdes légers à modérés sont préférables chez les personnes âgées, et que les prix varient grandement entre produits de même puissance.

La DEANS a élaboré des profils de médecin au niveau individuel qui visaient à faire passer deux messages fondamentaux aux prescripteurs : la puissance des produits prescrits et la différence de coût des produits prescrits dans les catégories de puissance. Ces profils, accompagnés d'un tableau comparatif des coûts, ont été envoyés par la poste aux médecins prescripteurs. Le profil des médecins a été modifié et les nouveaux profils ont été envoyés l'année suivante. Le projet n'a cependant induit aucun changement notable des tendances des prescriptions10.

Enseignements tirés

Si ce changement est précédé par des interventions éducatives polyvalentes, les professionnels de la santé et les patients acquièrent les connaissances suffisantes pour s'adapter au changement.

Plusieurs leçons importantes pour les futures initiatives d'AC peuvent être tirées de ces exemples.

Premièrement, un changement de politique, par exemple, le retrait d'un médicament de la liste du formulaire, se répercute sur les tendances des prescriptions. Mais si ce changement est précédé par des interventions éducatives polyvalentes, les professionnels de la santé et les patients acquièrent les connaissances suffisantes pour s'adapter au changement, généralement avant l'entrée en vigueur de la nouvelle politique. Nous attribuons une partie de notre réussite à l'utilisation des sources habituelles d'information des praticiens pour transmettre les renseignements relatifs à l'AC, entre autres, les bulletins de Doctors Nova Scotia, de la Pharmacy Association of Nova Scotia et de la Capital District Health Authority.

Il se peut que l'établissement du profil des médecins soit plus efficace s'il est intégré aux programmes de sensibilisation et d'éducation où les approches individuelles peuvent faciliter le changement.

Dans notre deuxième exemple, la participation au continuum de soins, notamment la participation directe de plusieurs types de professionnels de la santé et d'un organisme de bienfaisance dans le domaine de la santé, a contribué à mettre en oeuvre un important changement de politique sans effets néfastes évidents. L'intégration d'une mesure financière pour inciter les pharmaciens à fournir un service éducatif a été jugée importante. Dans une évaluation qualitative, on peut lire :

« La prise en compte des questions au niveau le plus large possible (le système provincial Pharmacare) et aux niveaux plus restreints (les attitudes et comportements individuels dans la pratique) a renforcé cette initiative. Les initiatives stratégiques qui intègrent et reflètent les données des recherches s'attaquent à un important obstacle au changement, mais les données seules ne peuvent favoriser le changement11. »

Dans notre troisième exemple, l'envoi spontané aux médecins de profils et de recommandations sur les prescriptions n'a pas réussi à modifier leurs comportements de prescripteurs. D'autres données probantes semblent indiquer que ce genre d'information isolée ne suffit pas à inciter les médecins à changer, et que plusieurs stratégies sont peut-être nécessaires. Il se peut que l'établissement du profil des médecins soit plus efficace s'il est intégré aux programmes de sensibilisation et d'éducation où les approches individuelles peuvent faciliter le changement10,12. Nous avons également relevé d'autres facteurs comme les profils haute sécurité et les faibles taux de prescription pour ces médicaments, ce qui signifie qu'ils ne sont pas forcément reconnus comme une priorité du changement de la pratique.

La principale leçon que nous avons tirée de cette initiative a trait au rôle essentiel que jouent les étudiants dans la DEANS. Dans le cadre de leurs programmes universitaires, ils produisent divers travaux sur les connaissances tels que des revues de la théorie, des examens systématiques de comptes rendus de recherche, l'élaboration de méthodes, des enquêtes sur d'autres domaines de compétences, l'identification de « pratiques intelligentes » et des évaluations qualitatives et quantitatives des interventions. Les étudiants se concentrent naturellement sur les théories et la méthodologie de renforcement, des activités qui ne font pas l'objet d'un financement prioritaire dans l'élaboration des politiques. Or, un étudiant peut passer une année à élaborer une méthode d'évaluation rigoureuse d'une grande valeur pour les programmes Pharmacare, dont le coût est assumé intégralement par l'université ou par les organismes subventionnaires. De plus, les étudiants tirent profit de leur engagement dans la DEANS en participant au processus d'AC, en faisant l'expérience directe des défis posés par la diffusion et l'utilisation des connaissances et en se familiarisant avec le langage des décideurs.

Conclusions et répercussions

Les étudiants tirent profit de leur engagement dans la DEANS en participant au processus d'AC, en faisant l'expérience directe des défis posés par la diffusion et l'utilisation des connaissances et en se familiarisant avec le langage des décideurs.

Au sein de la DEANS, décideurs, praticiens et chercheurs travaillent ensemble en vue d'améliorer la prescription et l'utilisation des médicaments. Chaque partenaire apporte ses ressources, ses connaissances, ses compétences et son expérience, ce qui crée une synergie polyvalente qui, croyons-nous, est à la base de notre réussite. Chercheurs et étudiants reçoivent des subventions des IRSC, de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, d'autres organismes subventionnaires et de l'université, qui tiennent compte du temps, des ressources et des compétences nécessaires pour effectuer des évaluations rigoureuses. Ce travail est apprécié par la communauté des responsables des politiques et, comme l'a prouvé le changement de politique en matière de nébulisation, il peut faire économiser des millions de dollars aux pouvoirs publics.

* Pour plus de renseignements sur la DEANS, voir leur site Web.

Références

1. Sketris, I. S., M. G. Brown et A. L. Murphy. 2004. Policy choices for Pharmacare: The need to examine benefit design, medication management strategies and evaluation. HealthcarePapers 4 (3): 36-45.
2. Morningstar, B. A., I. S. Sketris, G. C. Kephart et D. A. Sclar. 2002. Trends in oral antihyperglycemic and insulin use in the Nova Scotia senior population (1993-1999). Can J Clin Pharmacol (9) 3: 123-29.
3. Sketris, I. S., G. C. Kephart, D. M. Frail, C. D. Skedgel et M. J. Allen. 2004. The effective of deinsuring chlorpropamide on prescribing of oral antihyperglycemics for Nova Scotia Seniors' Pharmacare beneficiaries. Pharmacotherapy 24 (6): 784-91.
4. Sketris, I. S. et P. McLean-Veysey. 2000. A provincial program in Nova Scotia to decrease the use of wet nebulization respiratory medications. JMCP 6 (6): 457-62.
5. Bowles, S. K., I. S. Sketris et G. C. Kephart. 2003. Use of inhaled respiratory medications by wet nebulization in Nova Scotia seniors under Pharmacare's reimbursement guidelines. Présentation plénière. Conférence de l'Association des facultés de pharmacie du Canada, Montréal.
6. Flanagan, P. S., S. K. Bowles et I. S. Sketris. 2003. Pharmacist claims for a professional fee for the Nova Scotia wet nebulization conversion initiative. Affiche présentée à la conférence de l'Association des facultés de pharmacie du Canada, Montréal.
7. Bowles, S. K., I. S. Sketris et G. C. Kephart. 2001. Use of inhaled respiratory medications by wet nebulization in Nova Scotia seniors under Pharmacare's reimbursement guidelines. Extraits de la réunion annuelle de 2001 du American College of Clinical Pharmacy, Tampa, Floride.
8. Murphy, A. L., N. J. MacKinnon, P. S. Flanagan, S. K. Bowles et I. S. Sketris. 2005. Pharmacists' participation in an inhaled respiratory medication program: Reimbursement of professional fees. Ann Pharmacother 39 (4): 655-61.
9. Kephart, G. C., I. S. Sketris, S. K. Bowles, M. E. Richard et C. A. Cooke. À paraître. Impact of a criteria-based reimbursement policy on the use of respiratory medications delivered by nebulizer and health care services utilization. Pharmacotherapy.
10. Sketris, I. S., G. Kephart, C. A. Cooke, C. D. Skedgel et P. R. McLean-Veysey. 2005. Use of physician profiles to influence prescribing of topical corticosteroids. Can J Clin Pharmacology 12 (2): e186-97.
11. Twohig, P. L., W. Putnam et D. Frail. 2005. Qualitative perspectives on a facilitated change in provincial pharmacare coverage. CPJ 138 (2): 30-4.
12. Grimshaw, J., L. M. McAuley, L. A. Bero, R. Grilli, A. D. Oxman, C. Ramsay, L. Vale et M. Zwarenstein. 2003. Systematic reviews of the effectiveness of quality improvement strategies and programmes. Qual Saf Health Care 12 (4): 298-303.

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