Utilisation d'un programme d'ambassadeurs pour améliorer la prise en charge de la douleur chronique

Paul Taenzer, Ph.D., Centre de la douleur chronique de la région sanitaire de Calgary
Christa Harstall, M.H.S.A., Alberta Heritage Foundation for Medical Research
Saifee Rashiq, M.D., University of Alberta Hospital
Pamela Barton, M.D., Centre de la douleur chronique de la région sanitaire de Calgary
Don Schopflocher, Ph.D., Santé et Bien-être Alberta

Un programme d'ambassadeurs axé sur l'amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur a été mis en place en Alberta. En partenariat avec des chercheurs, des cliniciens chevronnés et des représentants des pouvoirs publics, des sommités de la recherche et des soins cliniques ont présenté des données sur les interventions en matière de douleur chronique aux cliniciens locaux au moyen d'ateliers communautaires. Les participants ont indiqué que ces ateliers leur avaient permis de perfectionner et de partager leurs connaissances et de modifier leur pratique. Le programme d'ambassadeurs répond aux attentes en tant que méthode d'AC, mais c'est en tant que service de formation professionnelle continue qu'il serait le plus utile aux cliniciens.

Contexte

Dès les années 1970, les chercheurs de pointe dans la prise en charge de la douleur ont remarqué que si nous utilisions les connaissances disponibles pour orienter la pratique clinique, nous réussirions à prendre en charge plus de 90 p. 100 de la douleur non contrôlée. Trente ans plus tard, les enquêtes auprès de patients hospitalisés pour une opération, de patients atteints de cancer et de ceux qui souffrent dsur la douleur chronique indiquent que nous sommes encore loin du but.

La lente amélioration de la qualité de la gestion de la douleur contraste nettement avec l'explosion de la recherche pertinente et la publication de lignes directrices sur de nombreux dilemmes sur la douleur clinique. Il reste à relever les défis que posent l'évaluation continuelle et complète de la douleur; l'utilisation de traitements validés; la disponibilité de professionnels de la santé adéquatement formés, et les prévisions budgétaires concernant l'espace, l'équipement, le personnel, les médicaments et les moyens nécessaires pour traiter la douleur.

Notre stratégie d'AC était inspirée du travail du Conseil suédois pour l'évaluation des technologies des soins de santé (SBU). Le SBU mène des évaluations scientifiques des soins de santé afin de déterminer les interventions les plus avantageuses pour les patients et l'utilisation la plus efficace des ressources. Au milieu des années 1990, le SBU a élaboré un programme d'ambassadeurs pour lequel des cliniciens chevronnés étaient embauchés afin d'assurer la liaison entre le SBU et les décideurs et les cliniciens de chaque district sanitaire. Les cliniciens chevronnés ont animé des ateliers, des présentations et des conférences et rencontré les cliniciens et les responsables des politiques pour les informer des derniers résultats des évaluations des technologies des soins de santé du SBU. Les ambassadeurs ont également informé le SBU des priorités locales qui pourraient être prises en considération dans les évaluations futures des technologies des soins de santé.

Nous avons adapté le programme ambassadeur suédois au contexte albertain en visant d'abord sur la prise en charge de la douleur chronique non cancéreuse.

L'initiative d'AC

Notre projet faisait fond sur les relations établies entre les chercheurs de l'Unité d'évaluation des technologies de la santé de l'Alberta Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR), les cliniciens chevronnés de l'Université de Calgary, et de l'Université de l'Alberta et les hauts fonctionnaires de Santé et Bien-être Alberta. Ensemble, nous participons depuis quelques années à l'élaboration des priorités des évaluations des technologies de la santé en ce qui concerne la douleur chronique.

Les principaux objectifs du projet consistaient à élaborer et tester un modèle reposant sur des ambassadeurs qui servirait de prototype recommandé pour l'AC, à approfondir les connaissances cliniques sur les meilleures preuves dans le domaine de la gestion de la douleur chronique et à encourager les cliniciens à intégrer les données de recherche à la prise en charge des patients souffrant de douleur chronique. Un comité consultatif a été formé afin d'élaborer, de mettre en oeuvre et de tester le modèle. Outre les auteurs de la présente étude et un représentant de l'une des régions sanitaires rurales de l'Alberta, ce comité comptait des représentants de tous les groupes d'intervenants concernés de la province, notamment de l'Alberta College of Physicians and Surgeons et de l'Alberta Medical Association. Des experts-conseils en diffusion des lignes directrices de pratique clinique, de l'enseignement médical continu et de formation des adultes complétaient le comité consultatif.

Nous avons élaboré un format d'atelier pour le programme afin de présenter aux cliniciens locaux les données sur des interventions précises dans le domaine de la douleur chronique. Chaque atelier était animé par une équipe comptant un ambassadeur de la médecine clinique qui était une sommité provinciale reconnue en formation continue sur la gestion de la douleur et un ambassadeur de la recherche qui pouvait expliquer comment les données présentées provenaient des comptes rendus de recherche. Chaque intervention a donné lieu à un processus complet d'exploration et de sélection des meilleures données de la recherche. Les examens systématiques et les rapports ont été notés par les chercheurs des évaluations des technologies de la santé, et des sommaires d'une page résumant les preuves de la recherche ont été produits. Les ambassadeurs de la médecine clinique ont également produit des énoncés d'un paragraphe décrivant comment les données de la recherche pouvaient être intégrées à la pratique clinique.

Nous avons fait en sorte que les ateliers soient attrayants, pratiques et pas trop longs. Ils se déroulaient en milieu communautaire, à un moment de la journée qui convenait à tous, et les participants (médecins de famille et pharmaciens) pouvaient demander des crédits de formation continue. Les stratégies de renforcement de la formation comprenaient le recours à un minimum de matériel didactique, l'utilisation d'un format interactif basé sur les cas pour l'AC, l'invitation d'un groupe pluridisciplinaire de participants et un format d'atelier souple qui permettait aux participants d'adapter le contenu à leurs besoins. La séance se terminait par la synthèse de ce que les participants avaient appris, des façons dont ils pourraient utiliser ces connaissances dans leur pratique et des changements qu'ils aimeraient voir apporter aux politiques et pratiques de leur région sanitaire.

Résultats de l'expérience d'AC

Onze ateliers se sont déroulés dans huit des neuf régions sanitaires de l'Alberta durant l'automne 2004. Les données présentées pendant ces ateliers concernaient dix-huit interventions spécifiques, la plupart reliées à la douleur lombaire chronique. Cent trente fournisseurs de soins de santé y ont participé, dont 27 p. 100 d'infirmières, 21 p. 100 de médecins, 18 p. 100 de physiothérapeutes et d'ergothérapeutes, 17 p. 100 d'administrateurs, 9 p. 100 de pharmaciens et 7 p. 100 de psychologues, de professionnels de la santé mentale et de travailleurs sociaux.

Une évaluation indépendante du programme effectuée six semaines après chaque atelier a indiqué que les participants jugeaient les ambassadeurs très crédibles, qu'ils appréciaient les sommaires des données probantes, que le format de l'atelier était efficace, et ils ont signalé avoir beaucoup appris sur les principaux traitements de la douleur chronique. Ils avaient commencé à mettre en commun les données et les sommaires des preuves avec des collègues et des patients. Le tiers des participants ont indiqué avoir modifié leur pratique en fonction de ce qu'ils avaient appris pendant l'atelier.

Le format des ateliers, souple, interactif et basé sur les cas, misait sur la pluridisciplinarité de participants qui souvent n'avaient jamais travaillé ensemble auparavant. Il est ressorti des entrevues postérieures aux ateliers et de quelques commentaires des participants que, dans certains cas, le groupe pluridisciplinaire constitué pour les ateliers a continué de communiquer, et parfois de se réunir, afin de faciliter la prise en charge des patients souffrant de douleur chronique dans sa région.

Les participants ont également proposé divers domaines reliés ou non à la prise en charge de la douleur dans lesquels ils estimaient que le programme d'ambassadeurs pouvait être un bon instrument d'AC. Il s'agit notamment de domaines où la pratique clinique varie considérablement, ce qui indique qu'il n'y a pas de plans de prise en charge efficaces et généralement reconnus, ou que les progrès scientifiques récents ne sont pas adoptés à grande échelle.

Enseignements tirés

Un projet tel que le programme d'ambassadeurs répondrait mieux aux besoins des cliniciens praticiens s'il était un service de formation professionnelle continue.

Un des principaux enseignements que nous avons tiré de ce projet, en tant qu'équipe de recherche, a été la remise en question de l'approche fondamentale de notre travail professionnel. En effet, les ambassadeurs de la recherche excellent dans la précision et se méfient des généralisations qui vont « au-delà des données. » Par contre, les ambassadeurs de la médecine clinique sont sensibles aux besoins des cliniciens très occupés, qui cherchent des solutions simples à appliquer dans un cas donné. L'opposition entre, d'une part, le désir de précision et, d'autre part, le besoin de simplicité opérationnelle a suscité des débats animés sur la façon de présenter les sommaires des preuves. Elle a également montré que tous les membres de l'équipe devaient apprécier et respecter les bases professionnelles de leurs collègues et reconnaître l'importance d'un compromis judicieux.

Une fois les ateliers terminés, les participants ont continué de télécharger les sommaires des preuves sur le site du projet et de demander périodiquement à l'équipe de nouveaux ateliers et d'autres services. Manifestement, un projet tel que le programme d'ambassadeurs répondrait mieux aux besoins des cliniciens praticiens s'il était un service de formation professionnelle continue. Une stratégie visant la durabilité est un besoin manifeste.

Les ateliers du programme d'ambassadeurs ont soutenu les efforts de création d'un programme régional pluridisciplinaire de prise en charge de la douleur chronique.

Un enjeu connexe concerne la durée de validité des données de la recherche. Depuis le lancement du projet, les chercheurs des évaluations des technologies de la santé ont mis à jour les analyses documentaires aux quatre mois. Comme il fallait s'y attendre, ils découvraient chaque fois de nouveaux examens systématiques qui obligeaient à faire une mise à jour importante des sommaires des preuves. Cela montre clairement le besoin d'une infrastructure permanente afin qu'on puisse tenir compte des données de recherche les plus récentes.

Conclusions et répercussions

Nous connaissons plusieurs exemples où des formations et des expériences provenant du programme d'ambassadeurs ont été intégrées à une action régionale. La région sanitaire de Calgary, qui dispose d'un processus continu d'élaboration de cheminements cliniques et qui soutient les soins aux patients souffrant de douleur chronique, a intégré nos sommaires des preuves au cheminement clinique de la douleur lombaire chronique. Dans une autre région sanitaire, les ateliers du programme d'ambassadeurs ont soutenu les efforts de création d'un programme régional pluridisciplinaire de prise en charge de la douleur chronique. Dans une troisième région sanitaire, les cliniciens regroupés initialement pour l'atelier du programme d'ambassadeurs continuent de se réunir à intervalles réguliers pour poursuivre leur formation professionnelle et intégrer davantage de services cliniques.

Bien que le programme d'ambassadeurs soit très prometteur en tant que méthode d'AC, il reste encore à trouver des réponses à un certain nombre de questions. La principale question consiste à savoir si les participants ont définitivement modifié leurs pratiques cliniques et, le cas échéant, quelles sont les conséquences de ces changements sur les résultats tangibles auprès des patients. Une autre question concerne la possibilité de généraliser la méthode. On pourrait alléguer que nous formions l'équipe idéale pour réaliser un tel projet puisque nous possédions à la fois l'éventail des compétences requises et une longue expérience du travail en collaboration. Si le modèle d'ambassadeurs est adopté dans d'autres domaines et vise d'autres objectifs cliniques, de nouvelles équipes de chercheurs et de cliniciens chevronnés seront nécessaires. Ces équipes devront relever le défi de combler les écarts scientifiques et cliniques afin de parvenir à un consensus sur la meilleure façon de communiquer les données de recherche pertinentes pour la pratique et d'adopter un style d'enseignement souple, interactif et efficace. Un engagement à plus long terme sera nécessaire pour assurer la continuité des services de formation et de soutien au milieu clinique.

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