Surveillance post-commercialisation des médicaments d'ordonnance : mettre les données à profit
L'atelier faisait partie d'une série d'ateliers portant sur des questions liées à une proposition visant à établir un réseau de centres de recherche pharmaceutique où seraient effectuées des études sur l'usage que les Canadiens font « concrètement » des médicaments d'ordonnance.
Objectif : Déterminer comment Santé Canada (l'organe de réglementation) et les régimes d'assurance-médicaments provinciaux et fédéral pourraient mettre à profit les données concrètes sur la sécurité et l'efficacité des médicaments qui seraient produites par un réseau de centres de recherche, afin de renforcer les pratiques décisionnelles.
Contexte
Les préoccupations au sujet de la sécurité et du rapport coût-efficacité des médicaments ont mené à un mouvement international de pressions pour intensifier l'examen de l'usage des médicaments d'ordonnance après leur commercialisation (surveillance post-commercialisation). Certains pays sont en avance par rapport au Canada dans l'élaboration de systèmes de collecte de ces renseignements, mais à l'échelle internationale, on est encore à l'étape des balbutiements. Les pays sont en train de « chercher leur voie » et sont tous confrontés au défi d'intégrer les données « dans le processus d'établissement des politiques en fonction des résultats ».
Dans tous les pays, l'information transmise par les fabricants aux organes de réglementation pour appuyer les décisions d'autorisation de commercialisation est inadéquate ou inappropriée pour guider les décisions de remboursement qui doivent être prises par les gestionnaires de régimes d'assurance-médicaments; cette situation cause des problèmes depuis déjà très longtemps. Lorsque la vente d'un médicament est autorisée, il a été testé sur un nombre limité de personnes. En général, on en sait relativement peu sur l'effet d'un médicament chez un patient en particulier ou dans la population « réelle » des patients, et des problèmes de sécurité et d'efficacité imprévus et parfois difficiles à détecter peuvent se manifester.
Expérience des autres pays
À l'échelle internationale, on a recours à certaines approches passives de surveillance post-commercialisation, notamment la notification et la surveillance des effets indésirables des médicaments (à des niveaux qui varient selon les pays) et l'obligation pour les entreprises pharmaceutiques de préparer des plans de gestion des risques comme condition pour obtenir l'autorisation de commercialisation et pour pouvoir effectuer les essais cliniques de phase IV (autorisation post-commercialisation). Certains pays ont adopté des approches plus actives, consistant notamment à : faire le suivi des patients à qui on prescrit certains médicaments, effectuer des études de cohortes pour les patients qui utilisent de nouveaux médicaments, effectuer des sondages réguliers auprès des médecins prescripteurs et des pharmaciens, créer des registres de maladie, procéder à de l'extraction de données, effectuer la surveillance électronique des essais en service d'urgence que font les fabricants, le renouvellement des autorisations de commercialisation tous les cinq ans et l'établissement de centres de pharmacovigilance.
Les organes de réglementation de France, de Nouvelle-Zélande, du Royaume-Uni et des États-Unis ont déjà conclu des accords avec un ou plusieurs réseaux de recherche, ce qui leur permet de commander des études sur la sécurité et l'efficacité des médicaments. L'Agence européenne des médicaments (EMEA) travaille actuellement à l'établissement d'un réseau.
Plusieurs pays sont dotés de systèmes novateurs qui permettent la coordination de la recherche effectuée par les organes de réglementation et des régimes d'assurance-médicaments (comme les Veterans Affairs des États-Unis et le programme GPRD (General Practice Research Database) du Royaume-Uni).
La situation au Canada
Bien que des activités de surveillance post-commercialisation aient été entreprises au Canada, au niveau fédéral et des provinces/territoires, il y a peu d'échange coordonné d'information entre l'organe de réglementation fédéral, les gestionnaires de régimes d'assurance-médicaments et les chercheurs du domaine pharmaceutique de chaque province et territoire, ni entre ces derniers. Il n'existe pas d'organisme unique dont le mandat et les capacités lui permettraient d'effectuer de la surveillance post-commercialisation, même si la nécessité de cette surveillance se fera davantage ressentir à l'entrée en vigueur de la nouvelle loi fédérale sur l'homologation progressive, laquelle favorise une réglementation axée sur le cycle de vie des médicaments.
Cependant, le Canada est bien placé pour établir le réseau national proposé, étant donné son expertise scientifique, la richesse des sources de données des provinces et sa capacité de relier les sources de données connexes sur les soins de santé. En plus de produire des données, le réseau contribuerait à la coordination des efforts et à l'échange d'information, ce qui améliorerait l'utilisation des ressources rares et minimiserait la répétition inutile.
La production et l'utilisation de l'information issue de la surveillance post-commercialisation
Santé Canada a maintenant accès à diverses sources d'information liées à ce qui se produit à la suite de la commercialisation des médicaments d'ordonnance. Ces sources sont notamment les notifications d'effets indésirables des médicaments (EIM) et l'évaluation des signaux faite au Canada et dans d'autres pays, la communication des risques par d'autres pays et les publications scientifiques. Les risques sont évalués et classés par ordre de priorité. Les options de gestion des risques sont les suivantes : demander davantage d'information sur la sécurité de la part des titulaires d'une autorisation de mise en marché (les fabricants de médicaments), modifier l'évaluation ou les exigences de pré-commercialisation (p. ex., exiger que des avertissements figurent sur les étiquettes), communiquer les risques et, dans certaines conditions, retirer l'homologation à un produit.
Certaines initiatives provinciales sont des exemples de ce que ferait le réseau proposé de manière continue. Par exemple, la Colombie-Britannique effectue actuellement un essai de trois ans pour évaluer des inhibiteurs de cholinestérase (médicaments contre la démence). Cinq projets ont été lancés afin de fournir suffisamment d'information au régime d'assurance-médicaments pour évaluer la possibilité de couvrir ces médicaments au niveau provincial. L'Ontario est un autre exemple. Cette province a établi un Fonds d'innovation pour la recherche sur les médicaments pour financer la recherche indépendante sur les répercussions et la valeur des médicaments nouveaux et existants dans l'ensemble du système de soins de santé. La recherche porterait sur l'hypothèse selon laquelle les médicaments permettent des économies en aval dans le système de soins de santé, et la province souhaite que les projets financés entretiennent aussi les liens entre les chercheurs, les cliniciens et les décideurs du domaine des politiques sur les médicaments.
Problèmes à régler
Au Canada, différents intervenants - notamment Santé Canada, les provinces et les territoires, le Conseil d'examen des prix des médicaments brevetés (CEPMB) et le Programme commun d'évaluation des médicaments (PCEM) - ont des besoins divers en matière d'information et d'échéances. L'un des défis principaux de Santé Canada est d'intégrer les données sur l'efficacité thérapeutique au processus décisionnel concernant la gestion des risques. Les organes de réglementation et les gestionnaires de régimes d'assurance-médicaments font également face à des défis plus techniques, comme le besoin de hiérarchiser les données, étant donné la variété des types et des sources de recherche sur les médicaments. Si la surveillance post-commercialisation met au jour des problèmes importants, le principal défi sera de déterminer les mesures que l'organe de réglementation et les gestionnaires des régimes d'assurance-médicaments pourront prendre, en particulier s'il s'agit d'un manque d'efficacité ou de problèmes liés au rapport coût-efficacité, dans le cas de médicaments déjà commercialisés. Par exemple, il est très difficile pour les provinces de retirer un médicament de la liste des services couverts, sauf si les risques pour la sécurité sont importants. En général, le système manque de souplesse lorsqu'il s'agit de réagir à l'arrivée d'une nouvelle information. De leur côté, les régimes d'assurance-médicaments doivent bâtir une expertise, étant donné qu'ils ne sont pas conçus pour traiter des questions de signal ou de sécurité une fois que le médicament figure sur le formulaire. À l'échelle nationale, la gestion des formulaires et les politiques connexes ne sont pas uniformes et il faudra réussir à coordonner les ressources de surveillance post-commercialisation entre les petits régimes d'assurance-médicaments et les régimes plus importants. Les règles sur le respect de la vie privée et de la confidentialité peuvent être des obstacles à la transparence, et la nécessité de concilier les intérêts sociétaux en général et ceux des personnes et de gérer les attentes des différents groupes (par exemple, lorsque des patients et des groupes de patients exigent un médicament même si les données biomédicales sont insuffisantes ou dissuasives) constitue un défi constant. Enfin, il y a souvent un manque de cohérence entre les lignes directrices de la pratique clinique et celles du remboursement.
Aller de l'avant
Contexte de réglementation : Les participants de l'atelier se sont entendus sur les besoins suivants : la clarté des méthodologies de recherche, le respect des normes internationales, la transparence des décisions fondées sur des données quant à l'équilibre risques-avantages, ainsi que l'utilisation normalisée et conséquente de certains types de données pour traiter certaines questions de façon à combler les manques de données et à orienter la prise de décisions intégrée en matière de santé.
Au Canada, il est particulièrement difficile de trouver réponse à des questions sur les risques et les avantages pour certaines sous-populations (enfants, cancers touchant une petite population, diverses maladies métaboliques, la question de la médecine personnalisée, Premières nations, etc.). Il serait très bénéfique d'élaborer un processus et des pratiques exemplaires clairement définis et de faire appel à des « gens d'action » qui interviendraient auprès de certaines populations. Dans le cas des petites sous-populations, il est souvent impératif de recueillir des données à l'échelle nationale et internationale pour avoir un échantillon raisonnable, ce qui pourrait être facilité par le réseau proposé.
À l'inverse, dans le cas de l'utilisation de médicaments au mépris des étiquettes dans certaines sous-populations, il peut être possible de trouver réponse à ces questions en effectuant, dans une partie du pays, des études conçues de façon à ce que les résultats puissent être extrapolés au niveau national.
Contexte des régimes d'assurance-médicaments publics : Les participants de l'atelier se sont entendus sur le besoin de transparence dans les pratiques décisionnelles et la nécessité de sensibiliser la population, les médias, les patients et les politiciens (les patients font souvent pression sur les politiciens) à propos de ces questions. La sensibilisation devrait aider la population à comprendre le processus décisionnel, ce qui serait favorisé par la participation de la population à la prise des décisions sur l'assurance-médicaments, comme le fait l'organe consultatif du nouveau Conseil des citoyens de l'Ontario. De la même façon, une réponse rapide aux reportages médiatiques contribuerait à promouvoir l'idée de la surveillance post-commercialisation. Au Royaume-Uni, des centres médiatiques scientifiques indépendants font appel à des experts ayant accepté de répondre dans les deux heures pour commenter et expliquer le contexte des nouvelles et des reportages qui paraissent dans les médias. D'autres initiatives contribueraient à un projet de surveillance post-commercialisation : mettre au point un processus de réunion des signaux (sur les répercussions des médicaments) afin de les évaluer et de les appliquer aux régimes d'assurance-médicaments, fournir des directives indépendantes aux médecins, aux pharmaciens et à la population sur la manière d'utiliser les médicaments nouvellement mis en marché, utiliser un réseau visant à discuter collectivement des données disponibles, et créer un réseau de gestionnaires de régimes d'assurance-médicaments (les utilisateurs de l'information) pour faciliter l'utilisation des données provenant du réseau proposé sur l'efficacité et la sécurité des médicaments.
En conclusion, les participants issus des organes de réglementation et des régimes d'assurance-médicaments ont insisté sur le besoin de :
- tenir compte de la nécessité d'obtenir des données de pharmacovigilance dans les initiatives provinciales de dossiers médicaux électroniques et dans l'Inforoute Santé du Canada, de façon à encourager la « surveillance planifiée »;
- mettre sur pied des voies d'échange d'information entre les chercheurs et les décideurs. Un meilleur réseau de communication faciliterait l'élaboration de méthodes, la diffusion des pratiques exemplaires, l'orientation des décisions politiques en fonction des lois sur la vie privée, la liaison de bases de données et la sensibilisation aux manques.
Finalement, les décideurs et la population seraient probablement plus enclins à écouter la voix collective d'un réseau indépendant sur l'efficacité et la sécurité des médicaments, plutôt que la voix d'intervenants distincts.
