La surveillance post-commercialisation des médicaments d'ordonnance : mettre les données à profit

Rapport sommaire de l'atelier des 22 et 23 mai 2008 à Ottawa commandité par les Instituts de recherche en santé du Canada et tenu par l'Université d'Ottawa

Définition : [traduction] « La surveillance post-commercialisation est la surveillance continue et l'étude des effets et d'autres aspects liés à l'innocuité et à l'efficacité des produits de santé commercialisés pour le public. »

(Réf. : Alghabban A. (2004) Dictionary of Pharmacovigilance. Pharmaceutical Press, Chicago IL, p. 376.)

Table des matières

Introduction
Programme
Expérience internationale
Contexte, problèmes et besoins en matière de surveillance post‑commercialisation au Canada
Les régimes publics d’assurance‑médicaments
Obstacles à surmonter
Perspectives d’avenir
Conclusion

Introduction

Il s'agissait du deuxième d'une série d'ateliers spéciaux sur des questions liées à l'établissement proposé d'un réseau pancanadien de centres d'excellence en recherche qui mènerait des études sur la surveillance post-commercialisation des médicaments d'ordonnance. Ce réseau national permettrait de recueillir rapidement des données fiables et non biaisées qui serviraient à la prise de décisions en matière de politiques sur les produits pharmaceutiques et à l'élaboration de pratiques thérapeutiques. Les centres d'excellence contribueraient à combler le manque de données probantes sur l'innocuité et l'efficacité de médicaments qui pourraient être néfastes actuellement pour les Canadiennes et les Canadiens, à développer les capacités des ressources humaines en matière de recherche de surveillance post‑commercialisation et à répondre rapidement aux préoccupations importantes liées aux politiques ou à la sécurité. Le réseau pancanadien suivrait les orientations données par un organisme de surveillance national qui décèlerait les lacunes dans les connaissances, les données scientifiques et l'information et qui contribuerait à établir la priorité des secteurs de recherche.

L'objectif de l'atelier était de commencer à discuter de la façon dont Santé Canada (l'organisme de réglementation) et les régimes publics d'assurance‑médicaments du Canada pourraient optimiser l'utilisation des données de ce réseau sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments dans le monde réel, afin de renforcer les pratiques décisionnelles.

Contexte : La compréhension des risques et des avantages associés à un médicament change au cours de son cycle de vie. Les intervenants du milieu pharmaceutique reconnaissent la nécessité de la surveillance post‑commercialisation, d'une approche coordonnée et d'études de grande qualité s'effectuant dans des délais raisonnables. Cependant, actuellement, aucune organisation n'a le mandat ni la capacité d'effectuer de la surveillance post‑commercialisation et de combler le manque de données probantes. La surveillance post‑commercialisation est caractérisée par des retraits très médiatisés fondés sur des préoccupations quant à l'innocuité (p. ex., Vioxx^®); l'introduction sur le marché de nouveaux produits biologiques coûteux destinés à un usage thérapeutique ordinaire; l'utilisation accrue des marqueurs de substitution au lieu des résultats cliniques à des fins d'autorisation de mise en marché; et le rapport coût-efficacité de nouvelles entités.

Les lois habilitantes du Canada permettront d'obtenir la prérogative réglementaire nécessaire à la surveillance post‑commercialisation. Le concept d'une loi autorisant l'homologation progressive des médicaments, défini dans le projet de loi C-51 (2008) et qui met l'accent sur une approche de la réglementation pharmaceutique axée sur le cycle de vie des médicaments, nécessitera un engagement envers la surveillance post-commercialisation de la part des détenteurs d'autorisations de mise en marché (responsables du développement et de la mise en marché de médicaments) ainsi que des évaluations officielles. Une version modernisée de la Loi sur les aliments et drogues permettra à Santé Canada de s'appuyer sur la recherche actuelle en matière de pharmacovigilance afin de prendre des décisions éclairées quant à l'innocuité et à l'efficacité des médicaments. Un nouveau cadre de réglementation apporterait certains changements qui permettraient une surveillance post‑commercialisation et qui répondraient au besoin d'un réseau de centres de recherche d'excellence effectuant de la surveillance post‑commercialisation. Ces changements comprennent, notamment :

une approche de développement et de marketing continu des produits pharmaceutiques axée sur le cycle de vie;
l'ajout officiel d'une évaluation des risques et des avantages en plus des évaluations sur l'innocuité, l'efficacité et la qualité;
l'exigence d'un engagement envers la surveillance post‑commercialisation de la part du détenteur d'autorisation de mise en marché lors de l'octroi d'une autorisation et une attention accrue portée à l'information sur les produits (étiquettes, monographies, feuillets d'information);
une amélioration au chapitre des activités post-commercialisation et de l'autorité qui en est responsable ainsi qu'une meilleure coordination des efforts de pharmacovigilance;
des activités de gestion des risques;
la réévaluation officielle d'un médicament au cours de son cycle de vie, au besoin;
une plus grande importance donnée à l'évaluation des activités et du cadre de réglementation.

En plus d'avoir les lois habilitantes nécessaires, le Canada est bien placé pour établir un réseau national de centres de recherche. En effet, nous disposons actuellement de riches sources de données fédérales et provinciales, et avons la capacité de relier les ensembles de données pour dresser un portrait plus complet de l'utilisation et des effets des produits pharmaceutiques. La recherche de surveillance post‑commercialisation a certaines limites, notamment la difficulté de généraliser et de valider les résultats, les biais liés à la sélection, les erreurs de codage, les biais liés à la détection et le traitement des survivants. Cependant, les chercheurs canadiens ont mis au point des techniques informatiques et biostatistiques de pointe (p. ex., l'exploration de données), ont établi des ponts interdisciplinaires pour mieux exploiter les méthodologies de recherche (p. ex., les approches économétriques) et comprennent bien les limites et les biais liés à l'interprétation des résultats des recherches de pharmacovigilance. De nombreux organismes et autorités du Canada sont intéressés à améliorer la surveillance post‑commercialisation et, en raison du besoin d'utiliser des ressources et une expertise rares le plus efficacement possible, il est essentiel de collaborer pour mener des recherches de surveillance post‑commercialisation.

Programme

Comprendre :

la façon dont les organismes de réglementation et les régimes d'assurance‑médicaments d'autres pays utilisent et produisent l'information post‑commercialisation sur les médicaments d'ordonnance et ce que le Canada peut apprendre d'eux;
le rôle actuel et prévu de Santé Canada (comme organisme de réglementation fédéral) en matière de surveillance post‑commercialisation des médicaments;
la façon dont le Programme commun d'évaluation des médicaments de l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) et le Conseil d'examen du prix des médicaments brevetés peuvent être utiles pour déterminer les besoins d'information post‑commercialisation sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments d'ordonnance au Canada;
les régimes fédéraux et provinciaux d'assurance‑médicaments et l'utilisation qu'ils font des données résultant de la surveillance post‑commercialisation, ainsi que les études de cas sur des initiatives provinciales en matière d'évaluation post‑commercialisation;
les problèmes à résoudre en ce qui concerne l'utilisation des données résultant de la surveillance post‑commercialisation des médicaments d'ordonnance - opinions (1) des présentateurs et (2) des participants à l'atelier.

Expérience internationale

Les préoccupations concernant l'innocuité et le rapport coût-efficacité des médicaments ont mené à un effort international visant à intensifier la surveillance post‑commercialisation des produits pharmaceutiques. Certains pays sont plus avancés que le Canada dans la mise en place de systèmes servant à recueillir de l'information sur l'utilisation qui est faite des médicaments après leur mise en marché. Toutefois, la plupart des pays en sont à leurs débuts dans ce domaine et cherchent les moyens d'y arriver (comme le faisait remarquer un présentateur de la conférence, c'est un peu « le far west »). Un problème persistant, sur le plan international, est que les renseignements fournis par les fabricants pour appuyer les décisions concernant les autorisations de mise en marché ne sont pas adéquats/appropriés pour les décisions concernant les remboursements. Par exemple, il y a un consensus universel concernant certaines limites actuelles des renseignements soumis aux organismes de réglementation en vue de la mise en marché d'un nouveau médicament, notamment :

soumissions sur des nouveaux produits pharmaceutiques fondées sur des marqueurs de substitution ou sur des données cliniques limitées, ce qui signifie que les détails sur leur innocuité et leur efficacité réelles ne sont pas connus au moment où le médicament est rendu disponible pour prescription;
information sur l'innocuité incomplète;
soumissions pour des autorisations de mise en marché fondées sur des essais cliniques ayant été effectués chez un nombre restreint de patients appartenant à un groupe relativement homologue qui n'est pas nécessairement représentatif de l'utilisation du médicament dans le monde réel;
exclusion des essais des patients à risque élevé et dont l'état est complexe, qui pourraient être plus prédisposés aux effets indésirables d'un médicament après sa mise en marché.

Les limites décrites ci‑dessus sont importantes, car, après l'autorisation de sa mise en marché, un médicament peut très bien être prescrit à un plus grand nombre de types de patients (que lors des essais cliniques), ce qui exposerait ces patients à des risques inconnus et modifierait le profil risques-avantages dans le « monde réel ». De plus, l'information post‑commercialisation n'est pas recueillie correctement et manque d'exactitude.

Un des présentateurs de l'atelier a mis en contexte les limites ci-dessus concernant les essais cliniques soumis aux organismes de réglementation en expliquant les opérations du fabricant de produits pharmaceutiques, qui est habituellement une société privée inscrite à la bourse et faisant des affaires partout dans le monde. Beaucoup des données produites sur un nouveau médicament visent à appuyer une multitude de décisions commerciales sur le marché international en dehors des environnements de réglementation ou d'évaluation de la technologie; l'information sur l'utilité d'un nouveau médicament est donc très limitée. Les essais cliniques menés par les fabricants « ne peuvent répondre qu'à une ou quelques questions par étude », alors qu'une multitude d'autres questions concernant les nouveaux médicaments demeurent sans réponse au moment de l'autorisation de leur mise en marché. Les essais de phase 3 qui sont soumis aux organismes de réglementation sont habituellement de courte durée et sont basés sur l'utilisation du médicament par une population restreinte, et ils ne permettent d'ajouter que des renseignements sur l'innocuité secondaires à ceux obtenus lors des études de phase 2 préalables. Il est possible de récapituler ces limites en disant qu'il y a peu d'information sur : les effets de l'utilisation à long terme; les problèmes liés à l'innocuité, sauf les plus fréquents; les interactions médicamenteuses; l'utilisation du médicament chez la population qui en fera probablement une pleine utilisation (p. ex., les patients à risque élevé présentant un état complexe); l'innocuité et l'efficacité du médicament par rapport à celles des médicaments existants; et l'utilisation correcte du médicament.

En d'autres mots, au terme des études de phase 3, nous n'en savons vraiment pas beaucoup sur un nouveau médicament. Nous possédons peu d'information permettant de prédire les effets d'un nouveau médicament dans le « monde réel ». Nous disposons également de peu d'information sur les effets qu'il peut avoir chez chacun des patients pris individuellement. Au moment de la mise en marché d'un nouveau médicament, les questions suivantes demeurent sans réponse :

Quelle serait l'utilité du produit par rapport aux autres traitements pour des indications précises?
Quel est le rapport coût-efficacité du nouveau médicament?
Quelle est la meilleure façon d'introduire le médicament chez des sous‑populations qui n'ont pas été étudiées lors des essais cliniques préalables?
Comment pourrait-on recueillir l'information sur l'innocuité en ce qui concerne les effets indésirables moins fréquents et rares, mais graves?

Initiatives d'autres pays

La plupart des pays développés connaissent les limites décrites ci‑dessus et travaillent activement à l'élaboration de politiques en vue d'y remédier. On a rappelé aux participants de l'atelier que l'autorisation de mise en marché ne devrait pas constituer l'étape finale d'une réglementation réaliste et efficace en matière d'innocuité des médicaments. Plusieurs pays ont reconnu la nécessité d'une approche des produits pharmaceutiques axée sur leur cycle de vie, bien que tous soient confrontés au défi de transposer les données scientifiques dans le processus d'élaboration des politiques afin d'obtenir des résultats avantageux, et que beaucoup disposent d'outils de réglementation trop peu flexibles pour atteindre ces résultats.

Organismes de réglementation : Les organismes de réglementation des États‑Unis, de la France, de la Nouvelle‑Zélande et du Royaume-Uni ont établi des ententes avec un ou plusieurs réseaux de recherche, ce qui leur permet de commander des études de recherche sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments. L'Agence européenne du médicament (EMEA) travaille à la création d'un réseau (le European Network of Centres for Pharmacoepidemiology and Pharmacovigilance [réseau européen de centres de pharmaco‑épidémiologie et de pharmacovigilance]). À l'échelle internationale, il existe de nombreuses approches différentes de la pharmacovigilance.

Les approches actives de surveillance comprennent le suivi des patients qui se font prescrire un médicament ciblé (surveillance des incidents liés aux médicaments prescrits); l'élaboration d'études de cohortes pour les patients utilisant de nouveaux médicaments; la réalisation d'enquêtes fréquentes auprès des professionnels prescrivant des médicaments et des pharmaciens; l'établissement de registres des maladies (surtout pour les médicaments présentant des risques particuliers); l'exploration de données (comme celles faites dans la UK General Practice Research Database et la Scottish Medicines Monitoring Unit); et la surveillance électronique des dossiers des services des urgences (p. ex., une initiative aux États‑Unis comprenant 64 hôpitaux et des plans visant la création d'une nouvelle base de données contenant les dossiers de 25 millions de patients).

Les approches passives comprennent le signalement et la surveillance des effets indésirables d'un médicament (EIM) (les niveaux varient d'un pays à l'autre et la Nouvelle‑Zélande a l'un des plus hauts taux); l'exigence de fournir des plans de gestion des risques comme condition préalable à l'autorisation de mise en marché (exigence déjà en place dans l'Union européenne, bien que la loi ne prévoie aucun moyen de vérifier si les plans sont effectués); l'exigence de procéder à des essais cliniques de phase 4 et la surveillance de ceux‑ci (bien que la plupart des organismes de réglementation ne disposent pas de règlements ou d'outils pour réellement faire appliquer ces exigences et que la majorité des essais de phases 4 ne soient pas complétés); la création de réseaux de centres de pharmacovigilance; l'obligation de faire renouveler l'autorisation de mise en marché après cinq ans et la commande de projets de recherche post‑commercialisation.

Les approches passives et actives sont souvent utilisées conjointement. Le signalement passif d'EIM constitue un signal au sujet de problèmes potentiels liés à l'innocuité, mais ces signaux ne donnent généralement lieu qu'à des hypothèses et doivent être confirmés par des méthodes permettant de vérifier ces hypothèses au moyen de la pharmacovigilance active. Les États‑Unis, la France et la Nouvelle‑Zélande soumettent les signalements d'EIM à des tests formels de confirmation. Les méthodologies utilisées pour effectuer ces tests de confirmation des EIM comprennent, entre autres, la surveillance des incidents liés aux médicaments prescrits et l'interrogation des bases de données sur les soins de santé au moyen de techniques d'exploration des données.

Les régimes d'assurance‑médicaments et la surveillance post‑commercialisation : Dans certains pays comme l'Australie, la Norvège, le Royaume-Uni et la France, une instance nationale est responsable du financement des médicaments pour toute la population (le Canada, en comparaison, possède 19 régimes publics provinciaux et fédéraux différents qui prennent tous des décisions sur l'inscription au régime et le paiement de médicaments précis; il n'existe pas de formulaire national canadien). Dans les trois premiers pays mentionnés ci‑dessus, des organismes indépendants ou gouvernementaux examinent à la loupe les données des essais cliniques afin d'évaluer l'innocuité, l'efficacité et le rapport coût‑efficacité des nouveaux traitements et de formuler des recommandations quant à leur financement. En France, on se fonde sur des études d'observation à grande échelle pour prendre des décisions à propos du remboursement des médicaments et introduire progressivement des nouveaux médicaments. Enfin, le Center for Medication Safety du département des anciens combattants des États‑Unis mène des études lorsqu'il désire déterminer s'il doit inclure un médicament sur son formulaire.

Coordination de la recherche effectuée par les organismes de réglementation et de celle faite par les régimes d'assurance‑médicaments : Plusieurs pays offrent des modèles novateurs. En France, par exemple, l'organisme de réglementation et les centres régionaux de pharmacovigilance agissent en concertation, et un comité de liaison a été créé afin de relier l'organisme de réglementation et les centres de recherche au formulaire national en ce qui concerne les études post‑commercialisation. En Nouvelle‑Zélande, l'organisme de réglementation (Medsafe) commande des études au National Pharmacovigilance Centre de la University of Otago; l'Agence européenne du médicament (EMEA) travaille à la création d'un réseau de centres de pharmaco‑épidémiologie et de pharmacovigilance; enfin, aux États‑Unis, les Centers for Education and Research on Therapeutics (CERT) et les centres DEcIDE (Developing Evidence to Inform Decisions about Effectiveness) fournissent des résultats de recherche sur l'utilisation post‑commercialisation des produits pharmaceutiques à la Food and Drug Administration. L'entente entre le département des anciens combattants et la Food and Drug Administration, aux États‑Unis, ainsi que la General Practice Research Database (GPRD) au Royaume-Uni et la Scottish Medicines Monitoring Unit (dont on a déjà fait mention) constituent d'autres modèles novateurs en vertu desquels des organismes de réglementation et des régimes de soins de santé partagent des résultats de recherche.

Leçons pour le Canada

Après avoir examiné les initiatives d'autres pays, les divers présentateurs ont cerné les caractéristiques souhaitables d'un système de surveillance post‑commercialisation efficace. Ces caractéristiques sont les suivantes :

Des réseaux de recherche qui :
- s'assurent que des études sont menées dans des secteurs où certaines mesures découragent les fabricants d'en mener (p. ex., analyses de classes complètes de médicaments pour des indications particulières, comparaisons directes) et
- mènent des recherches dirigées sur des problèmes liés à l'innocuité non anticipés et signalent ceux‑ci rapidement (comme le font DEcIDE et les CERT aux États‑Unis, les centres régionaux de pharmacovigilance en France et le National Pharmacovigilance Centre de la Nouvelle‑Zélande);
Le renforcement des liens entre les autorités responsables de la réglementation et les réseaux de recherche universitaire afin d'améliorer la capacité des organismes de réglementation d'effectuer des recherches sur les questions d'innocuité et d'efficacité;
Une surveillance gouvernementale de la recherche post‑commercialisation indépendante qui permettrait l'examen par un tiers des protocoles d'étude, éviterait les conflits à propos des données exclusives et rendrait possible la vérification de certaines suggestions de l'industrie visant à dissiper les doutes sur la validité des résultats de recherche;
Une introduction progressive des nouveaux médicaments qui pourraient faire l'objet d'une utilisation à grande échelle, étant donné qu'une évaluation faite uniquement dans un contexte de recherche peut limiter l'utilisation de médicaments financés par le gouvernement jusqu'à ce que l'innocuité et l'efficacité dans le « monde réel » soient déterminées;
L'adoption de plans de gestion des risques (PGR) et la conduite d'études post‑autorisation sur l'innocuité établies comme conditions pour pouvoir conserver l'autorisation de mise en marché, ce qui pourrait entraîner une plus grande conformité de l'industrie;
Une variété d'outils de réglementation flexibles et applicables qui pourraient être utilisés lors de l'octroi de l'autorisation ou après (p. ex., des conditions et des restrictions sur la promotion et la distribution, des études après la mise en marché);
Un financement adéquat afin de faciliter la planification à long terme pour trouver des solutions aux nouveaux problèmes et à la difficulté d'accès à l'expertise nécessaire;
Une surveillance active pour découvrir et vérifier les causes des EIM et des problèmes imprévus. (Par exemple, aux États‑Unis, les protocoles d'entente de la Food and Drug Administration et du département des anciens combattants, qui visent à partager l'information trouvée grâce à l'exploration de la base de données du département des anciens combattants, permettra de mieux cibler les problèmes potentiels liés à l'innocuité et de donner une rétroaction rapide à la FDA);
Des centres régionaux de pharmacovigilance comme ceux de la France qui fournissent un lien important avec les soins cliniques, facilitant la conduite d'études d'observation prospectives et d'essais cliniques randomisés (ECR) représentatifs du « monde réel ».

Contexte, problèmes et besoins en matière de surveillance post‑commercialisation au Canada

Bien que certaines activités de surveillance post‑commercialisation aient lieu au Canada, il était évident, lors de l'atelier, qu'en ce qui concerne les autorités fédérales et provinciales/territoriales, les unes ne savent pas nécessairement ce que les autres font. En plus de générer de nouvelles recherches de surveillance post-commercialisation et de nouveaux renseignements sur ce même sujet, le réseau proposé de centres de recherche remplirait également une fonction de coordination, ce qui faciliterait le partage de l'information et réduirait le chevauchement des efforts.

Les activités post‑commercialisation de l'organisme de réglementation

Santé Canada utilise maintenant différentes sources pour trouver de l'information sur la sécurité de l'utilisation post‑commercialisation des médicaments d'ordonnance. Actuellement, l'organisme de réglementation concentre la majorité de ses efforts sur une forme passive de pharmacovigilance, en raison de son pouvoir de réglementation limité. Il peut intervenir uniquement pour des produits particuliers et sa capacité d'intervention est actuellement limitée par la législation (la Loi sur les aliments et drogues). Les sources de données comprennent : les signalements d'effets indésirables (EIM) ou de manque d'efficacité, les Rapports périodiques de pharmacovigilance (RPPV), des registres (gérés par d'autres autorités/groupes et non par Santé Canada), les études épidémiologiques, les essais/études cliniques, le signalement de risques de la part d'organismes de réglementation étrangers, la documentation scientifique, l'industrie, les organisations internationales, les organisations qui fournissent des examens de l'innocuité et de l'efficacité des médicaments fondés sur l'expérience clinique (p. ex., l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS)), des bases de données et autres ressources d'extraction de données et, enfin, d'autres programmes de Santé Canada.

L'évaluation des risques est fondée sur les critères suivants : meilleures pratiques à l'échelle internationale; critères de force, de nouveauté (depuis quand le médicament est sur le marché), d'importance et de potentiel pour la prévention et la réduction des risques; mesures pouvant être prises (modification des indications, ajout de contre‑indications, modifications des mises en garde pour les rendre plus strictes, information du public et des professionnels, suspension ou révocation de l'autorisation de mise en marché).

Les signaux sont classés selon leur priorité. Leur priorité est haute (effet grave, inconnu et/ou non indiqué sur l'étiquette; si l'effet est confirmé, une intervention est probable), moyenne (si l'effet est confirmé, on communique une modification potentielle du profil risques-avantages) ou basse (EIM déjà connu ou indiqué en partie sur l'étiquette, lié à de possibles facteurs de confusion et/ou aucune preuve de problème urgent concernant l'innocuité).

L'évaluation des risques se base également sur les éléments suivants : les résultats de la consultation de spécialistes à l'échelle internationale; une analyse critique tenant compte de toute l'information scientifique et relative à la réglementation disponible; la possibilité de faire des recommandations sur la base de données scientifiques fiables; et enfin, l'évaluation du lien de causalité au moyen de l'algorithme de l'Organisation mondiale de la santé (certain, probable, possible, improbable, impossible à évaluer).

La gestion des risques post‑commercialisation de Santé Canada

Lorsqu'il y a un lien important entre un médicament et des signalements d'effets indésirables (EI), l'autorisation de mise en marché peut être suspendue et le processus suivant doit être appliqué : informer le fabricant des préoccupations et lui demander de fournir des renseignements à l'intérieur d'un certain délai - si ce délai n'est pas respecté ou si les renseignements soumis ne sont pas satisfaisants, l'autorisation de mise en marché peut être suspendue. Il y a d'autres options : par exemple, des lettres demandant un retrait volontaire du médicament par le fabricant, qui doivent être signées par le sous‑ministre adjoint de la Direction générale des produits de santé et des aliments. De plus, l'organisme de réglementation peut demander que l'étiquette du médicament comporte une mise en garde, mais ne peut pas exiger de communication des risques de la part de l'industrie.

L'organisme de réglementation a cerné quelques défis en ce qui concerne l'utilisation de l'information issue de la surveillance post‑commercialisation. Ces défis concernent la façon :

de déterminer la quantité de données probantes nécessaire;
d'intégrer les données sur l'efficacité thérapeutique au processus décisionnel en matière de gestion des risques;
de s'assurer que les données sont incorporées rapidement dans le processus décisionnel relatif à la réglementation à la suite de la mise en marché;
de trouver un équilibre entre les données sur les risques pour la santé et les données sur l'efficacité thérapeutique.

Le Conseil d'examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB) et le Programme commun d'évaluation des médicaments (PCEM)

Ces deux organisations évaluent les médicaments peu après leur mise en marché au Canada et peuvent contribuer à définir les besoins d'information sur l'innocuité et l'efficacité post‑commercialisation des médicaments d'ordonnance au Canada.

Le Conseil d'examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB) examine systématiquement les médicaments nouvellement brevetés qui ont reçu une autorisation de mise en marché afin de déterminer si les prix proposés sont appropriés. L'objectif de cet examen scientifique est de définir : l'indication/l'utilisation première d'un nouveau médicament breveté; la catégorie du nouveau médicament breveté afin de catégoriser l'amélioration thérapeutique (« découverte », « amélioration importante », « amélioration modérée » ou « amélioration modeste ou nulle »); et les produits pharmaceutiques comparables déjà disponibles sur le marché ainsi que les posologies comparables. En fonction des résultats de cet examen scientifique, on applique des tests du prix de lancement. Le CEPMB effectue ses examens en se fondant sur le classement des preuves de l'Oxford Centre for Evidence-based Medicine. L'évaluation de l'amélioration thérapeutique tient compte de facteurs cliniques et économiques/pharmaco‑économiques. Le CEPMB a accepté des plans visant à réviser le prix maximal non excessif (MNE) en fonction d'un changement dans la science touchant un médicament breveté, ce qui donne la possibilité de « refixer » le prix MNE. Le Conseil explique sa décision (qu'il a prise après une consultation approfondie) par le fait que, après qu'un médicament a été vendu au Canada pendant, disons, trois à cinq ans, des essais cliniques et/ou de la surveillance post‑commercialisation supplémentaires peuvent fournir de nouvelles données probantes permettant de mieux établir la catégorie d'amélioration thérapeutique du médicament. Ainsi, la nouvelle fixation du prix MNE permettrait de reconnaître la valeur réelle du médicament. Plutôt que de créer son propre cycle d'examen, il a été proposé que le CEPMB adopte une approche de réglementation axée sur le cycle de vie correspondant à l'initiative d'homologation progressive de Santé Canada (projet de loi C-51 et modifications à la Loi sur les aliments et drogues). Un réseau de recherche de surveillance post‑commercialisation pourrait jouer un rôle dans la vérification de la valeur actuelle du médicament comme outil thérapeutique. Il reste au CEPMB à déterminer ce qui « déclencherait » la nouvelle fixation des prix, c.-à-d. quels seraient les renseignements ou les données requis pour réévaluer un prix MNE.

Le Programme commun d'évaluation des médicaments (PCEM) est un programme financé par les ministères de la Santé fédéral, provinciaux et territoriaux (FPT) sous l'égide de l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé. Avant la création du PCEM, les régimes d'assurance‑médicaments fédéraux, provinciaux et territoriaux du Canada appliquaient des processus différents pour effectuer des examens et formuler des recommandations concernant les inscriptions aux formulaires. Le PCEM a été créé afin de diminuer cette répétition des processus et procure maintenant un accès égal aux données probantes de haut niveau et aux avis de spécialistes, contribuant par le fait même à la qualité et à la durabilité des 18 régimes d'assurance‑médicaments canadiens participants. (Tous les régimes publics participent au PCEM, sauf celui du Québec.)

Le processus du PCEM comprend un examen systématique des données cliniques ainsi qu'une critique de l'évaluation pharmaco‑économique du fabricant du médicament. Ces tâches sont effectuées par une équipe d'examen habituellement composée d'examinateurs cliniques et pharmaco‑économiques, d'un expert clinique, d'un spécialiste de l'information, du responsable des examens de médicaments au PCEM, d'un conseiller en méthodologie des examens ainsi que d'un conseiller et d'un chargé de projet. L'examen clinique consiste en un examen systématique des essais publiés et non publiés et comprend également des éléments supplémentaires tels que des renseignements sur l'affection traitée par le médicament, l'évaluation de la validité des résultats des essais cliniques et de l'information pertinente sur l'innocuité. L'examen pharmaco‑économique est une critique de l'évaluation économique du fabricant.

Le PCEM connaît l'approche consistant à recommander la protection avec élaboration de preuves pour un médicament lorsqu'il y a incertitude concernant l'effet thérapeutique et le rapport coût-efficacité. Cette catégorie de recommandation est souvent utilisée pour les technologies et les appareils; cependant, à l'échelle internationale, il y a peu d'expériences d'application de cette approche aux médicaments d'ordonnance. Lors de l'atelier, on a souligné la difficulté de déterminer quand et comment appliquer cette approche, et le PCEM reconnaît aussi les défis inhérents à une telle approche pour les régimes publics d'assurance‑médicaments. Par exemple, il est très difficile pour un régime de retirer une protection après qu'elle a été accordée. Toutefois, certaines des questions ayant trait à la protection avec élaboration de preuves sont instructives en ce qui concerne la surveillance post‑commercialisation :

La collecte de nouvelle information dans un contexte réel résoudra‑t‑elle l'incertitude?
Quel est le meilleur type d'essai pour recueillir l'information nécessaire (p. ex., les essais cliniques randomisés (ECR), les essais d'observation ou l'utilisation de registres)?
La protection avec élaboration de preuves permet‑elle de recueillir l'information nécessaire dans des délais raisonnables?
Les coûts de la protection avec élaboration de preuves sont‑ils acceptables par rapport au potentiel d'amélioration de l'information (valeur de l'analyse de l'information) sur le profil risques-avantages et le rapport coût-efficacité?

Les régimes publics d'assurance‑médicaments

Les Canadiens couverts par l'un des régimes publics d'assurance‑médicaments (cinq régimes fédéraux et quatorze régimes provinciaux/territoriaux, y compris celui du Québec) pourraient bénéficier de la surveillance post‑commercialisation des médicaments. Cependant, le régime fédéral d'assurance‑médicaments pour les membres des Premières nations et les Inuits est confronté à des défis particuliers. D'abord, le régime, qui est payeur en dernier recours pour les membres des Premières nations et les Inuits, interagit avec tous les régimes fédéraux, provinciaux et territoriaux; il doit donc déterminer les responsabilités qui reviennent à chacun de ces intervenants, qui possèdent tous des plans de protection différents. Ensuite et surtout, la population couverte par le régime fédéral présente un taux de problèmes de santé plus élevé que la moyenne, notamment un taux de diabète très élevé. La surveillance post‑commercialisation de l'utilisation des médicaments d'ordonnance uniquement pour cette maladie serait particulièrement utile et contribuerait à définir des interventions visant à réduire le fardeau lié à la maladie. Cependant, historiquement, la collecte de données dans cette population est un sujet délicat et est liée à d'autres problèmes administratifs particuliers.

Les régimes provinciaux d'assurance‑médicaments : la production et l'utilisation de l'information issue de la surveillance post‑commercialisation

Les initiatives provinciales telles que celles décrites dans la section suivante illustrent ce que le réseau proposé accomplirait de façon continue. En plus de produire des données, le réseau contribuera à la coordination des efforts et au partage de l'information, optimisant ainsi l'utilisation de ressources limitées et réduisant au minimum le chevauchement des efforts.

Colombie‑Britannique : Expérience avec les médicaments contre la démence. Contexte : Toutes les provinces sauf la C.‑B. et Terre‑Neuve couvraient les inhibiteurs de la cholinestérase (pour la maladie d'Alzheimer). Entre 1999 et 2005, le comité des prestations pharmaceutiques du régime d'assurance‑médicaments de la C.‑B. a formulé au moins trois recommandations à l'encontre de la couverture de ces médicaments par le régime. Par conséquent, ces médicaments n'ont pas été couverts par cette province pendant la période en question. La raison à l'origine de ces recommandations était la quantité limitée de données issues d'essais contrôlés randomisés démontrant l'efficacité clinique des médicaments. On retrouvait également ce manque de données aux États‑Unis, en Allemagne et au Royaume-Uni, où le National Institute for Clinical Excellence (NICE) avait recommandé que les médicaments ne soient pas couverts par le régime de santé national. Même parmi ceux qui défendent les effets positifs de ces médicaments, il est largement reconnu que leurs effets sont légers et que leur importance clinique est probablement marginale.

Cependant, les inhibiteurs de la cholinestérase sont les seuls médicaments disponibles pour traiter la maladie d'Alzheimer, et la Société Alzheimer du Canada et les gériatres de la Colombie‑Britannique ont encouragé la conduite d'un essai de trois ans afin d'évaluer ces médicaments dans le « monde réel ». Cinq projets ont été mis en oeuvre dans le but de fournir suffisamment d'information au régime d'assurance‑médicaments pour que ce dernier puisse redéfinir (si c'est approprié et en fonction des données obtenues) les conditions d'admissibilité à la couverture provinciale. Les cinq projets sont les suivants : un projet d'évaluation des coûts et de l'utilisation, un projet d'épidémiologie clinique (lié à la base de données sur les médicaments pour fournir de l'information sur les autres médicaments que les patients prennent), un essai contrôlé randomisé (sans placebo étant donné que la BCMA n'a pas accepté que l'essai comporte une branche avec placebo), une évaluation clinique de la démence et une évaluation faite par les personnes soignantes (afin de comparer leur évaluation de l'effet du médicament aux données cliniques). L'objectif final du projet est de réécrire la formule de couverture de ces médicaments par le régime d'assurance‑médicaments. Ces projets sont une initiative conjointe de l'Université de Victoria, de l'Université de la Colombie‑Britannique, du régime d'assurance‑médicaments de la C.‑B. et, de façon indépendante, de l'industrie pharmaceutique, qui fournit gratuitement les médicaments pendant les trois premiers mois. Toutefois, les projets se sont heurtés à certains obstacles politiques (voir plus loin à « obstacles à surmonter ») une fois qu'ils ont été mis en branle.

Nouvelle‑Écosse : Décisions concernant l'utilisation des médicaments contre le cancer. Contexte : Un processus d'examen exhaustif des médicaments contre le cancer a été lancé afin d'être en mesure de prendre des décisions équitables et raisonnables concernant la couverture des médicaments. La question principale concernait le fait que, au cours des dernières années, le prix de ce type de médicaments avait augmenté de 25 % à 30 % par année. Le Cancer Systemic Therapy Policy Committee (CSTPC) a été formé et a reçu le mandat de contribuer à l'allocation de fonds provinciaux limités pour le paiement des médicaments contre le cancer coûteux. Bien que les médicaments ne procurent habituellement que des bienfaits thérapeutiques restreints et que l'on manque de données cliniques et économiques fiables, il y a une forte pression du public pour que ces médicaments soient financés, et on se soucie peu ou pas de la durabilité de ce financement. C'est pourquoi un cadre décisionnel s'appuyant sur une vaste gamme de sources d'information paraissait nécessaire; il a été déterminé que les décisions concernant le financement des médicaments coûteux devraient être prises en fonction des données probantes, des motifs économiques et de l'éthique. Le CSTPC compte des membres du public/de la collectivité, des personnes atteintes du cancer, des fournisseurs de soins de santé, des chercheurs en santé, un économiste en santé et un éthicien de la santé, ainsi que des participants de Cancer Care Nova Scotia, du ministère de la Santé de la Nouvelle‑Écosse et des services de santé publique. Les valeurs et les principes qui ont été établis afin de guider la prise de décisions sont la bienfaisance (réduire les torts au minimum), l'égalité en matière de santé, l'efficacité, la durabilité et la justice.

Pendant le processus de prise de décisions, un spécialiste local présente les données cliniques au comité - des renseignements sur le cancer, le traitement, les résultats d'études et les directives cliniques existantes. Il ne peut pas discuter de questions d'argent ou de financement, ni donner son opinion à propos du financement. L'économiste en santé du comité fournit un sommaire en langage simple « compréhensible » des conclusions et opinions qu'il a tirées à la suite d'une évaluation critique des meilleures analyses pharmaco‑économiques disponibles sur le traitement contre le cancer en question. On discute également d'autres questions pertinentes telles que : les groupes sociaux particuliers présentant un risque élevé d'être atteints du cancer et/ou dont la vulnérabilité serait accrue si le traitement n'était pas financé; l'état actuel du financement par d'autres autorités, p. ex. dans d'autres provinces, au Royaume-Uni et en Australie; et enfin, le « consensus social » actuel dans la province et au Canada au sujet du financement public de ce traitement et d'autres traitements semblables contre le cancer, si cette information est connue ou possible à déterminer. Le comité examine ensuite les options de recommandation suivantes : approbation du financement pour l'utilisation du traitement selon les directives cliniques établies par l'équipe du site de traitement du cancer concernée; approbation du financement pour l'utilisation du traitement avec certaines restrictions; approbation d'options intermédiaires telles qu'une couverture partielle dont le montant serait déterminé par l'échelle mobile du revenu et/ou d'autres indices de désavantage/de vulnérabilité; ou le refus de la couverture (ce qui peut entraîner des interventions supplémentaires afin de négocier le prix du médicament avec le fournisseur de la société pharmaceutique afin de le réduire). Les options sont analysées en fonction des bienfaits et des charges qu'elles comportent (p. ex., le coût du médicament seul par patient pour la durée moyenne du traitement; les coûts prévus en ressources humaines et en infrastructures; le coût par AVAQ gagnée; et l'analyse de l'impact budgétaire). Puis, un membre d'un groupe de travail chargé de l'analyse comparative présente un bref résumé des coûts réels (ou projetés) de traitements contre le cancer et contre d'autres maladies comparables (financés et non financés) sélectionnés, et s'il y a lieu, des initiatives d'intervention précoce, p. ex., des programmes non financés de dépistage du cancer.

Des options de recommandations sont déterminées et évaluées (le processus comprend une activité animée de dialogue sur l'éthique où l'on se fonde sur les valeurs de base du comité) et un vote secret a lieu (au moyen d'un scrutin électronique). Le président prépare ensuite un rapport à l'intention du sous‑ministre qui présente un sommaire des délibérations clés, les résultats du vote, les recommandations du comité et, s'il y a lieu, les opinions divergentes. Une stratégie de communication suggérée et des notes d'information pertinentes sont aussi présentées. Dans au moins un cas récent, le ministre de la Santé a décidé d'outrepasser le processus décisionnel et a accordé du financement à un médicament qui n'avait pas été approuvé par le CSTPC.

Ontario : Fonds d'innovation pour la recherche sur les médicaments pour les projets visant à combler le manque de données. Contexte : Le Programme public de médicaments de l'Ontario a tenté de mettre en place des « ententes d'inscription à la liste » et des « programmes d'essai » afin de gérer le manque de données post‑commercialisation, qui est inévitable. Selon ces ententes, le fabricant doit recueillir des données supplémentaires pour que son médicament soit inscrit à la liste des médicaments remboursés par le régime public. Cependant, cette politique fait l'objet de plusieurs préoccupations. Premièrement, les données issues d'études d'observation n'étaient, souvent, pas assez détaillées pour permettre la prise de décisions. Idéalement, il serait nécessaire d'effectuer un essai contrôlé randomisé pour appuyer les données qui proviennent de l'observation, et ce, afin d'atteindre le niveau de détail exigé par le gouvernement; toutefois, il est difficile d'isoler les avantages dans un régime public d'assurance‑médicaments. Deuxièmement, si les résultats obtenus des données d'observation étaient négatifs et que le médicament était indiqué pour une maladie chronique, il pourrait y avoir des centaines de milliers d'Ontariennes et d'Ontariens couverts par le régime qui seraient touchés par une décision de retirer le médicament de la liste. Le gouvernement de l'Ontario estime qu'il est plus facile de restreindre l'accès (c'est‑à‑dire de modifier la liste ou de demander des restrictions) pour des motifs de sécurité que pour des motifs liés au rapport coût‑efficacité ou à la place du nouveau médicament dans le traitement actuel d'une maladie particulière. Ces questions pourraient représenter un défi de plus en plus grand en raison de la mise en oeuvre de l'homologation progressive, de l'augmentation de la surveillance post‑commercialisation des médicaments et, par extension, des politiques d'inscription conditionnelle à la liste de médicaments couverts.

Les programmes d'essai, dans lesquels le remboursement est basé sur le fait qu'une personne ou un groupe de personnes obtiennent un effet clinique, ont démontré la difficulté d'accorder le financement en fonction de l'obtention par les patients des bienfaits du médicament en question. L'Ontario a utilisé un essai de ce type pour les inhibiteurs de la cholinestérase dans le traitement de la maladie d'Alzheimer, mais le gouvernement ne prévoit pas utiliser d'autres programmes d'essai, étant donné qu'ils recèlent une difficulté importante : comment donner accès à un bienfait et ensuite chercher à le retirer? En Ontario, on a récemment annoncé la création d'un Conseil des citoyens qui aidera à prendre certaines décisions difficiles en matière de politiques; il sera intéressant de voir le fonctionnement du processus et les conseils et recommandations qui en résulteront.

Enfin, à la suite des deux expériences décrites ci‑dessus, l'Ontario a mis ses ressources à profit pour l'instauration d'un Fonds d'innovation pour la recherche sur les médicaments. Les fabricants pharmaceutiques affirment souvent que l'utilisation de leurs médicaments permettra au système de santé de faire des économies subséquentes; la province espère étudier cette affirmation grâce à la production de preuves scientifiques solides, de grande qualité et objectives sur l'impact et la valeur des médicaments, nouveaux ou non, dans le système de santé. Par ailleurs, on espère que les projets financés appuieront les liens entre les chercheurs, les cliniciens et les décideurs en matière de politiques pharmaceutiques dans le but d'arriver à la prise de meilleures décisions, et également d'appuyer et de développer la capacité de recherche dans le domaine des médicaments et de leurs effets sur la santé. L'an dernier, 3,8 millions de dollars ont été attribués à des études axées sur l'accès aux médicaments et leur utilisation, l'usage optimal des médicaments et le respect du traitement médicamenteux.

Obstacles à surmonter

Obstacles d'ordre général : Les présentateurs de l'atelier ont indiqué certains des obstacles à la mise en place d'une surveillance post‑commercialisation efficace des médicaments, notamment les pressions exercées par l'industrie pharmaceutique, les médias et le public en général, ou les groupes de défense des droits des patients plus précisément, et les mandats politiques. Par exemple, l'initiative de la C.‑b. consistant à étudier les médicaments contre la démence s'est heurtée à de la résistance lorsque le premier ministre de la province a décidé qu'il annoncerait le projet et que l'on ne pouvait pas discuter de celui‑ci avant son annonce. Par conséquent, les médecins de la province ont été pris par surprise (ils ne pouvaient pas être informés à l'avance) et ont réagi en demandant d'être payés pour leur participation (qui consistait à remplir des formulaires) étant donné qu'il s'agissait d'un projet de recherche. Il existe d'autres problèmes « d'ensemble », notamment les préoccupations liées à la vie privée et la nécessité d'une coopération entre les organismes de réglementation et les gouvernements qui paient les médicaments d'ordonnance.

Obstacles particuliers au Canada : Les différents intervenants au Canada (les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, le CEPMB, etc.) ont des besoins différents en ce qui a trait au type d'information et de recherche liées à la surveillance post‑commercialisation, à leur disponibilité et au temps requis pour effectuer cette surveillance. Cela représente un problème quant à l'exploitation des forces du personnel et des données du Canada en matière de surveillance post‑commercialisation. Il est également difficile de déterminer le financement à accorder aux activités de surveillance post‑commercialisation. De plus, le Canada est confronté au problème constant que constitue le besoin de coordination et de coopération entre les autorités fédérales et provinciales, ainsi qu'entre celles‑ci et d'autres organismes gouvernementaux tels que l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé et l'Institut canadien pour la sécurité des patients afin de pouvoir négocier à propos de différents besoins et intérêts, dans un but commun : une utilisation meilleure et plus sécuritaire des médicaments d'ordonnance. Cela est particulièrement vrai si l'on considère les effets que l'homologation progressive (C‑51) aura sur le cycle de vie d'un produit pharmaceutique au Canada.

Comme les intérêts en jeu sont différents et parfois en concurrence les uns avec les autres, le manque d'un sens de responsabilité envers la recherche de surveillance post‑commercialisation et les résultats qui en découlent sera un important obstacle à la mise en application de l'idée d'un réseau de centres d'excellence en recherche. Les organismes de réglementation et les détenteurs d'autorisations de mise en marché (les sociétés pharmaceutiques), les provinces et les payeurs ont tous des points de vue différents sur la manière dont la recherche de surveillance post‑commercialisation devrait se faire, qui devrait en être responsable et l'utilisation qui devrait être faite des données en résultant.

Pour l'organisme de réglementation, Santé Canada, un des défis les plus importants concerne l'intégration des données sur l'efficacité thérapeutique au processus décisionnel en matière de gestion des risques. En vertu de la nouvelle législation (projet de loi C‑51 et homologation progressive), les décisions relatives à la gestion des risques devront suivre les plans de gestion des risques élaborés et mis en oeuvre par la société pharmaceutique. Santé Canada devra se préparer et se doter de la capacité et de l'expertise nécessaires pour évaluer de façon critique le plan de gestion des risques d'une société et vérifier les quantités de données requises pour donner un avis sur toute décision devant être prise au sujet de l'innocuité et de l'efficacité d'un médicament.

Les questions suivantes comptent également parmi les difficultés auxquelles on doit trouver une solution :

Comment évaluer à la fois l'innocuité et l'efficacité thérapeutique d'un médicament, afin que cette évaluation soit utile et permette de déterminer le profil risques-avantages du médicament?
Comment décider qui fait le travail, qui pose les questions et en établit la priorité et sur quelles bases les décisions sont prises?
Comment s'assurer de l'obtention rapide de réponses aux questions en fonction des données disponibles (p. ex., évaluation d'un signalement d'EIM, réalisation d'essais cliniques dans un contexte réel, etc.)?
Comment établir et maintenir un processus transparent de surveillance post‑commercialisation?
Comment communiquer les processus et les résultats de la recherche de surveillance post‑commercialisation au public et aux autres intervenants clés?

Questions d'ordre technique concernant les données issues de la surveillance post‑commercialisation. Un certain nombre de questions d'ordre méthodologique et technique ont été traitées relativement à la production et à l'utilisation des données issues de la surveillance post‑commercialisation.

Il existe de nombreuses sources de données concernant la recherche sur les médicaments : opinions de spécialistes, essais cliniques, exposés de cas et séries de cas, registres cliniques, examens systématiques et méta‑analyses, bases de données secondaires. Il devient alors difficile de déterminer quelle est la source de données la plus appropriée (ou quelles sont les sources de données les plus appropriées) pour la question qui est posée relativement à la surveillance post‑commercialisation.
Il pourrait être nécessaire de hiérarchiser les données, bien que, malgré leurs limites, toutes les sources de données aient une certaine valeur, qui dépend de la question qui est posée relativement à la surveillance post‑commercialisation et du niveau de synthèse utilisé.
Nous devrons décider de quelle façon les différences entre les données provenant des essais contrôlés randomisés (ECR) et les données sur l'innocuité et l'efficacité dans le monde réel devraient être interprétées ou utilisées pour poser de nouvelles questions relativement à la recherche de surveillance post‑commercialisation.
On doit établir un processus d'examen des données conflictuelles. Par exemple, lorsque les études cliniques et les études de cohorte ont démontré à la fois une diminution et une augmentation de la mortalité cardiovasculaire après une hormonothérapie, le besoin d'interprétation était d'une importance primordiale pour la prestation éclairée de soins aux femmes ménopausées.
Nous devons déterminer quelle est la meilleure façon d'étudier ce qui se produit dans le monde réel, ce qui peut dépendre de la question posée : devrait‑on utiliser des modèles d'essais sur le terrain, d'études transversales à série chronologique et/ou d'études cas‑témoin?
Les chercheurs chargés d'entreprendre une recherche de surveillance post‑commercialisation sont confrontés à un certain nombre de défis importants : comprendre les sources de données (expertise locale); comprendre et appliquer la méthodologie appropriée; créer l'infrastructure nécessaire et accéder aux données; défis liés aux modèles de gestion publique et d'exploitation et au besoin d'obtenir rapidement de l'information de grande qualité.

Perspectives d'avenir

Les participants de l'atelier ont été divisés en deux groupes auxquels on a demandé d'examiner deux questions chacun.

Groupe sur les régimes publics d'assurance‑médicaments

Ce groupe devait examiner les questions suivantes : 1) Quels sont les obstacles (barrières), d'un point de vue pratique, à l'utilisation des données sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments pour la gestion des régimes d'assurance‑médicaments après que les médicaments ont reçu une autorisation de mise en marché? 2) Quelles sont les façons de surmonter ces obstacles?

1) Obstacles :

Le manque de flexibilité et de rapidité du système en matière de réaction à l'information (par exemple, comment arrêter de payer un médicament en raison de données post‑commercialisation).

L'expertise que l'on possède/que l'on doit développer dans ce domaine : les régimes d'assurance‑médicaments ne sont pas conçus pour tenir compte des signaux et des problèmes de sécurité une fois que le médicament est inscrit sur le formulaire.

Incohérence dans les politiques relatives aux formulaires et la gestion de ceux‑ci d'un endroit à l'autre au Canada : les régimes ne possèdent pas tous une capacité illimitée d'autorisation et de financement de médicaments, et beaucoup de régimes cherchent des moyens de rendre les décisions plus claires pour un sous‑groupe de patients ayant besoin de certaines interventions. Comment coordonner les ressources entre les régimes d'assurance‑médicaments de plus petite et de plus grande envergure?

Les règles concernant la vie privée et la confidentialité peuvent constituer un obstacle à la transparence.

Comment régler les conflits d'intérêts?

Nécessité d'équilibrer les intérêts globaux de la société et ceux de chaque personne, et de gérer les attentes des différents groupes (par exemple, la demande d'accès à un médicament de la part des patients et la réponse du gouvernement lorsqu'il manque des données biomédicales ou qu'elles sont négatives).

Il manque de cohérence entre les directives de pratique clinique et les directives de remboursement.

Les politiques existantes restreignent la capacité de réagir à l'information post‑commercialisation.

Comme les organismes de réglementation examinent un médicament à la fois, comment peuvent‑ils déterminer l'innocuité et l'efficacité d'une classe de médicaments? (Par exemple, même le PCEM ne dispose pas d'information comparative lorsqu'il formule ses recommandations.)

2) Façons de surmonter les obstacles

Rendre le processus décisionnel transparent et informer le public, les médias, les patients et les politiciens (souvent, c'est sur les politiciens que les patients font pression) des problèmes. Cette sensibilisation devrait favoriser l'acceptation du processus décisionnel par le public.

Trouver des moyens d'inclure le public dans la prise de décisions concernant le régime d'assurance‑médicaments : par exemple, le nouvel organisme consultatif de l'Ontario, un conseil de citoyens ou le recours à des jurys de citoyens.

Réagir rapidement aux rapports présentés par les médias. Au Royaume-Uni, des centres indépendants de médias scientifiques font appel à des spécialistes qui acceptent de réagir dans un délai de deux heures afin de commenter les événements et les rapports présentés dans les nouvelles et d'y apporter des précisions.

Élaborer un processus pour rassembler les signaux (sur les effets des médicaments) afin de les évaluer et de les appliquer au régime d'assurance‑médicaments.

Prodiguer des conseils indépendants aux médecins, aux pharmaciens et au public sur l'utilisation d'un médicament lorsqu'il est mis sur le marché.

Utiliser le réseau pour discuter collectivement des données disponibles.

Établir un réseau de gestionnaires de régimes d'assurance‑médicaments (ceux qui utilisent l'information) afin de faciliter l'utilisation des données du réseau de recherche proposé sur l'efficacité et l'innocuité des médicaments.

Ajouter l'exigence de fournir des données sur la pharmacovigilance aux initiatives provinciales de dossiers médicaux électroniques et à Inforoute Santé du Canada afin de faciliter la « surveillance électronique ».

Se servir de l'exemple d'une initiative de l'Australie, dans le cadre de laquelle des patients doivent essayer un traitement conventionnel avant de devenir admissibles aux nouveaux produits biologiques (plus coûteux). (Ceci permet de savoir qui sont les personnes les plus susceptibles de bénéficier d'un nouveau médicament et de faire un suivi des effets indésirables chez ces personnes.)

Groupe sur le contexte de réglementation

Ce groupe devait examiner les questions suivantes : 1) Quelle est la meilleure combinaison (l'équilibre approprié) de données sur l'innocuité et de données sur l'efficacité afin de renforcer les pratiques décisionnelles en matière de réglementation pharmaceutique? 2) Quelle est la valeur ajoutée d'un examen des données sur l'innocuité et l'efficacité pour les sous‑groupes de la population prédisposés à des effets indésirables ou à tout autre problème lié à un produit de santé?

1) Combinaison innocuité/efficacité pour renforcer le processus décisionnel

Afin d'obtenir l'information nécessaire sur les avantages et les risques associés à un médicament particulier, on doit utiliser des méthodologies appropriées et uniformes. Par exemple, si l'on tente d'examiner les données sur les avantages et les risques concernant différentes classes de médicaments ou différentes sous‑populations, les données ne seront peut‑être pas obtenues grâce à des méthodes qui soient assez semblables pour permettre de tirer des conclusions.

Il est important de suivre les normes internationales s'il y en a, mais souvent, il n'y en a aucune. C'est peut-être l'occasion pour le Canada de prendre la tête du peloton, étant donné les caractéristiques des données produites par notre système. Nous pourrions être en mesure de favoriser l'élaboration de normes internationales de surveillance post‑commercialisation.

Les décisions doivent être transparentes et fondées sur des données probantes. La transparence en ce qui a trait à la proportion de données sur les avantages et sur les risques utilisées dans le processus décisionnel est importante, car les personnes qui seront informées de la décision pourront ainsi connaître la quantité d'information qui était disponible et comprendre la façon dont elle a été utilisée et dont la décision a été prise.

Lorsque c'est possible, l'utilisation uniformisée et cohérente de certains ensembles de données pour traiter certains types de questions contribuerait à déceler les manques et fournirait de l'information utile aux fins d'un processus décisionnel intégré en matière de santé. Au Canada, il n'existe pas de base de données sur la recherche gérée par les médecins généralistes, comme on en trouve au Royaume‑Uni, où un groupe de médecins utilise ces ressources afin de s'assurer que les décideurs ont accès à une source uniforme de données cliniques. Un tel système dans l'environnement de pratique du Canada serait encore plus justifié et sa création serait plus probable si l'on décelait systématiquement les manques du système de soins.

On doit établir des voies de communication et de partage de l'information entre les chercheurs et les décideurs. La mise en place de ces voies pourrait être facilitée par un réseau de centres partageant les résultats de ce type de travail et utilisant adéquatement une combinaison de données sur l'innocuité et l'efficacité afin de prendre des décisions transparentes et fondées sur des données probantes. Du point de vue de la réglementation fédérale, l'un des problèmes est que, lorsque les organismes de réglementation fédéraux tentent de traiter une question relative à l'innocuité, on leur reproche souvent de ne pas consulter les organismes tels que l'Institut de recherche en services de santé ou des spécialistes des autres provinces. En fait, l'organisme de réglementation n'est pas au courant des recherches en cours; c'est pourquoi un meilleur réseau de communication faciliterait l'élaboration des méthodes, le partage des meilleures pratiques et la possibilité de jouer un rôle dans la prise de décisions en matière de politiques concernant les règlements sur la protection de la vie privée, les liens entre les bases de données et la connaissance des manques à combler.

2) L'utilisation des données sur l'innocuité et l'efficacité pour des sous‑groupes de la population

Au Canada, nous sommes confrontés à des problèmes en ce qui concerne notre capacité à répondre collectivement à des questions scientifiques qui apporteraient de l'information sur le profil risques-avantages des produits pharmaceutiques, mais cette capacité est encore plus réduite lorsque vient le temps de répondre à des questions importantes à propos de certaines sous‑populations (enfants, cancers touchant de petites populations seulement, différentes maladies métaboliques, problèmes liés au traitement personnalisé, patients des Premières nations et inuits, etc.). Il serait utile de clarifier le processus, d'établir une entente sur les meilleures pratiques et de déterminer des personnes à qui se référer à propos de certains sujets liés aux sous‑populations. Par exemple, en ce qui concerne les cancers touchant de petites populations, il est souvent nécessaire de recueillir des données à l'échelle nationale pour obtenir un échantillon raisonnable. Nous devons déterminer la quantité de données requises et s'il est possible d'obtenir cette quantité. Il est primordial d'adopter une perspective nationale sur les types d'information dont nous avons besoin pour prendre des décisions. Une discussion de ces questions à l'échelle nationale permettrait à tout réseau de produire des recherches dont on pourrait se servir afin de répondre à des questions scientifiques. La possibilité d'effectuer des comparaisons directes entre les traitements constitue un autre exemple des avantages potentiels d'un réseau de centres.

On devrait définir les champs utilisés dans les dossiers médicaux électroniques de façon à pouvoir s'en servir pour répondre aux types de questions scientifiques que nous posons. Nous croyons qu'il y a un manque de communication entre les provinces et territoires et les décideurs à cet égard. Le réseau proposé pourrait avoir l'occasion de cerner les manques et de faire connaître collectivement les besoins en matière de données. En ce qui concerne l'emploi non conforme des médicaments, il peut être difficile de trouver l'information en raison des différences entre les ensembles de données provinciaux et territoriaux. Dans ce cas, il pourrait être possible de répondre aux questions en élaborant des études particulières pour une sous‑population, puis en appliquant les résultats des études à plus grande échelle.

En général, les sous‑groupes d'intérêt ne devraient pas se limiter à ceux déterminés en fonction des maladies ou des données démographiques; ils devraient aussi comprendre ceux à qui des médicaments d'ordonnance ont été prescrits de façon appropriée et de façon inappropriée.

Conclusion

Les participants des groupes sur la réglementation et sur les régimes d'assurance‑médicaments ont reconnu que cet atelier constituait une première étape en vue de déterminer la façon d'optimiser l'utilisation des données probantes issues d'un réseau de surveillance post‑commercialisation. Parmi les idées clés qui sont nées de cette discussion, on trouve les recommandations suivantes :

Ajouter l'exigence de fournir des données sur la pharmacovigilance aux initiatives provinciales de dossiers médicaux électroniques et à Inforoute Santé du Canada afin d'encourager la « surveillance électronique ».
Établir des voies de communication et de partage de l'information entre les chercheurs et les décideurs. Un meilleur réseau de communication faciliterait l'élaboration des méthodes, le partage des meilleures pratiques et la possibilité de jouer un rôle dans la prise de décisions en matière de politiques concernant les règlements sur la protection de la vie privée, les liens entre les bases de données et la connaissance des manques à combler.

Enfin, les décideurs et le public pourraient être plus enclins à écouter la voix collective d'un réseau indépendant sur l'efficacité et l'innocuité des médicaments que celle d'intervenants individuels.

Annexe : liste des participants