Profil de recherche - Une approche individualisée

Une spécialiste des médecines parallèles prévient que les études cliniques sur des milliers de patients, malgré leur efficacité reconnue, peuvent négliger l'individu

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Lorsqu'il s'agit de tester de nouveaux médicaments, c'est le nombre de participants qui fait la force d'une étude, ou du moins c'est ce qu'on croit. Les médecins tendent à faire confiance aux thérapies soumises à des essais contrôlés randomisés (ECR) sur des centaines, voire des milliers de participants.

Mais les besoins en soins de santé ne sont pas uniformes, indique la Dre Sunita Vohra, qui enseigne à l'Université de l'Alberta et pratique la pédiatrie.

« Les patients souffrent souvent de plusieurs affections à traiter simultanément, explique la Dre Vohra. Si un médicament particulier n'a jamais été testé dans un tel contexte, il est alors difficile de dire à quelqu'un que nous avons les preuves scientifiques nécessaires pour orienter sa thérapie. »

La Dre Vohra dirige un projet des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) qui vise à étudier une méthode d'évaluation de plus en plus courante : les essais à effectif unique.

« Dans les essais à effectif unique, un seul patient fait l'objet de l'étude, et sa thérapie est activée et inactivée de façon aléatoire », explique la Dre Vohra, qui se spécialise dans les médecines complémentaires et parallèles (MCP) pour les enfants. « Le patient ne sait pas quand sa thérapie est active ou remplacée par un placebo. On évalue le patient en bonne et due forme sur une base continue, et on lui laisse voir si sa santé s'améliore. »

En revanche, les ECR sont des études où les participants sont répartis au hasard entre deux groupes. Dans l'un d'eux, le groupe « témoin », les participants peuvent recevoir un placebo ou le médicament utilisé couramment contre la maladie, ou encore ne rien recevoir du tout. L'autre groupe reçoit le nouveau médicament testé. À la fin des essais, les chercheurs peuvent mesurer les résultats du nouveau médicament par rapport à ceux de la thérapie habituelle, du placebo ou de l'absence de traitement.

« Bien que les ECR soient reconnus comme le modèle à suivre en recherche médicale, les essais à effectif unique sont spécialement utiles pour évaluer les MCP », souligne la Dre Vohra.

« Une des raisons du succès des essais à effectif unique est le traitement individualisé souvent reçu par le patient. Par exemple, en médecine moderne, un diagnostic de pneumonie commande un traitement standard chez une personne autrement bien portante. En revanche, l'approche des MCP varierait selon les symptômes (fièvre, toux, appétit, niveau d'énergie). Elle tiendrait aussi compte de l'état du patient avant l'apparition de la maladie. La thérapie serait donc individualisée en fonction des symptômes prédominants du patient, et compte tenu de sa constitution. »

Les MCP ont grandement besoin d'une évaluation plus rigoureuse. L'Institut Fraser estime que les Canadiens dépensent près de 8 milliards de dollars par année pour consulter des spécialistes en médecines parallèles et se procurer des livres, du matériel médical, des herbes, des vitamines et des régimes. L'innocuité et l'efficacité de bon nombre de ces produits et services restent à démontrer scientifiquement.

Les essais à effectif unique peuvent jouer un rôle accru à cet égard selon la Dre Vohra. « Les ECR sont formidables pourvu que vos besoins de santé ne diffèrent pas de ceux des autres. Une thérapie individualisée peut être difficile à évaluer. Les essais à effectif unique donnent des réponses individuelles, qui ont souvent plus de valeur que les réponses globales aux yeux du patient. »

Un des avantages secondaires des essais à effectif unique est que l'application des connaissances – la mise en pratique des résultats de la recherche sous forme de traitement amélioré – peut être immédiate. « Les essais à effectif unique peuvent contribuer à combler ce qu'on appelle « l'écart entre ce que nous savons et ce que nous faisons ». Ils mettent la recherche au service du patient », indique la Dre Vohra.

L'équipe de la Dre Vohra travaille en collaboration avec le groupe CONSORT, organisme international consacré à l'amélioration et à la normalisation des rapports d'essais cliniques.

« Les travaux révolutionnaires de la Dre Vohra seront très utiles aux chercheurs qui se plaignent souvent que les MCP ne se prêtent pas aux essais à grande échelle, car leur but est d'individualiser les traitements », selon le Dr David Moher, scientifique principal à l'Institut de recherche de l'Hôpital d'Ottawa et membre de la direction du groupe CONSORT. « Les essais à effectif unique permettent d'appliquer la supériorité de la randomisation à des questions particulières sur l'efficacité du traitement offert à un patient. »

L'étude

L'étude de la Dre Vohra s'intitule « CONSORT Extension for N-of-1 Trials » (CENT [extension du CONSORT pour les essais à effectif unique]). Son équipe a commencé par réaliser trois examens systématiques financés par les IRSC afin de résumer les connaissances actuelles sur les méthodes d'essais à effectif unique. Elle a ensuite présenté ses conclusions au milieu de la recherche dans le cadre d'un processus de concertation, puis sollicité la participation de leaders internationaux dans le domaine au moyen d'un questionnaire électronique. Cela a mené à la réunion de Banff au printemps 2009, dont les discussions orientent la Dre Vohra dans l'élaboration d'un aide-mémoire et de lignes directrices sur les rapports d'essais à effectif unique.

Comment réussir des essais à effectif unique

Selon la Dre Vohra, les essais à effectif unique ne consistent pas simplement à tester une thérapie et à faire rapport des résultats, ce qui serait plutôt une étude de cas, et non un essai clinique.

« Il faut planifier les essais à effectif unique, car ils ne peuvent avoir lieu après coup, rétrospectivement. La randomisation doit être planifiée (décision quant à l'administration du médicament ou du placebo) pour obtenir une véritable mesure de l'état du patient. »

Les essais à effectif unique servent à évaluer des thérapies contre des affections chroniques comme l'asthme ou les maladies inflammatoires de l'intestin. La Dre Vohra explique : « Dans le cas d'une affection passagère, il serait difficile de savoir si la thérapie a contribué ou non à l'amélioration de l'état du patient. »

Ce type d'essais exige aussi un engagement considérable des patients.

« Les patients doivent être des partenaires enthousiastes, car ils ont du travail à faire. Ils doivent remplir des formulaires de mesure des résultats. Ils participent activement à leur thérapie et à son évaluation. Cela leur plaît, car ils veulent jouer un rôle actif dans la gestion de leur santé. Ils en ont ainsi l'occasion. »

« Quand mes enfants étaient petits, ils jouaient à des jeux où ils mettaient des pièces de différentes formes dans une boîte : celles qui n'entraient pas dans la boîte étaient rejetées. Dans les ECR, on exige un peu des patients qu'ils entrent dans le moule, sinon on les rejette. Dans les essais à effectif unique, le patient n'a pas à entrer dans un moule, car il est au centre de l'étude. Il est évalué dans sa réalité propre. »
– Dre Sunita Vohra