Stratégie de recherche axée sur le patient

Document de travail concernant un plan décennal visant à utiliser les leviers de la recherche pour améliorer les soins de santé

Février 2010

Table des matières


Conseil consultatif du président sur la stratégie de recherche axée sur le patient

Sally Brown, inf. aut., MHS
Première dirigeante, Fondation des maladies du coeur du Canada

Krista Connell, EPDG, MHSA
Directrice générale, Nova Scotia Health Research Foundation

Catriona McMahon, M.D.
Vice-présidente, Affaires médicales, Astra Zeneca

Roger Palmer, Ph.D.
Directeur, Gestion publique, Université de l'Alberta

Brian Postl, M.D.
Président et chef de la direction, Office régional de la santé de Winnipeg

Dorothy Pringle, inf. aut., Ph.D.
Ex-doyenne des sciences infirmières, Université de Toronto; directrice de projet, Health Outcomes for Better Information and Care (HOBIC), ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario

Sarah Prichard, M.D.
Vice-présidente, Affaires médicales internationales, Baxter Healthcare International

Jean Rouleau, M.D.
Doyen, Faculté de médecine, Université de Montréal

Arthur Slutsky, M.D.
Vice-président, Recherche, Hôpital St. Michael, Toronto

Aubrey Tingle, M.D.
Ex-président et chef de la direction, Fondation Michael-Smith pour la recherche en santé

Susan Zimmerman, LL.B., LL.M.
Directrice exécutive, Secrétariat interagences en éthique de la recherche, une initiative des trois Conseils

Stratégie de recherche axée sur le patient

Paul Hébert, M.D.
Responsable stratégique et conseiller spécial auprès du président

Joe Pater, M.D.
Conseiller

Sue Geffken-Graham, M.H.P.
Directrice adjointe, Stratégie de recherche axée sur le patient


Résumé

Objectifs

Ce document de travail élaboré par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) propose pour consultation les grandes lignes d'une stratégie de recherche axée sur le patient à l'échelle nationale. On entend par recherche axée sur le patient le continuum de recherche allant des premières études chez l'homme d'un nouveau médicament ou d'un nouveau dispositif médical, aux études visant à évaluer l'application d'interventions simples ou complexes au sein du système de santé. La stratégie proposée comprend l'évaluation des approches diagnostiques, des traitements, des pratiques et des dispositifs nouveaux ou existants (souvent appelée « recherche clinique » ), ainsi que la synthèse de ces nouvelles connaissances, leur dissémination et leur intégration dans le système de santé. Un de ses principaux objectifs est la comparaison de nouvelles découvertes aux traitements existants afin de déterminer quelles interventions sont les plus bénéfiques.

Le Canada se doit d'investir davantage et de mieux coordonner ses efforts de recherche axée sur le patient s'il veut être en mesure d'améliorer à la fois la qualité, l'accessibilité et le rapport coût-efficacité de son système de santé. Toutefois, le succès de cette stratégie ne dépend pas uniquement du soutien du gouvernement fédéral, mais aussi de l'appui global des principaux intervenants, notamment les établissements de recherche (universités, hôpitaux, centres communautaires), les cliniciens-chercheurs, les secteurs caritatif et privé et les gouvernements provinciaux et territoriaux.

La stratégie proposée comporte quatre principaux volets :

  • améliorer l'environnement et les infrastructures de recherche;
  • établir des mécanismes pour mieux former et encadrer les professionnels de la santé et les intervenants non cliniciens;
  • renforcer le soutien organisationnel, réglementaire et financier aux études multicentriques;
  • soutenir les pratiques exemplaires en soins de santé.

Contexte

Les professionnels de la santé et les consommateurs exigent des soins de santé fondés sur des données probantes. Les gouvernements exigent en outre que ces soins reposent sur des systèmes de santé qui soient à la fois viables et économiques. Cependant, dans les faits, soit les praticiens et les décideurs n'ont pas accès à suffisamment de données probantes, soit ils n'utilisent pas les données existantes, ce qui entraîne un recours abusif ou insuffisant aux médicaments, aux tests diagnostiques, aux interventions chirurgicales ou aux mesures préventives. Sans l'appui de données probantes issues d'études comparatives de qualité sur l'efficacité des interventions, il est difficile d'établir des lignes directrices et, ultimement, d'adopter des pratiques de pointe dans les soins de santé. La recherche axée sur le patient et l'efficacité de sa dissémination sont donc essentielles à l'atteinte de ces objectifs.

Plusieurs facteurs nuisent à la progression à long terme de la recherche axée sur le patient au Canada. Parmi ceux-ci, mentionnons l'absence de vision et de priorités communes; l'insuffisance du soutien financier; le manque de mentorat, de soutien professionnel et de formation des cliniciens-chercheurs; la diminution des investissements provenant du secteur privé et l'importance des obstacles systémiques qui retardent et empêchent la recherche sur des patients.

Le Canada possède pourtant des atouts importants en recherche axée sur le patient qui, s'ils étaient exploités efficacement, pourraient augmenter de beaucoup la concurrence internationale du pays dans ce domaine. Citons pour mémoire : 1) une main-d'oeuvre hautement qualifiée ainsi qu'un système de soins de santé et un milieu de recherche de grande qualité ; 2) une expertise unique en matière de revues systématiques; 3) une feuille de route impressionnante en matière de percées scientifiques et d'études cliniques à haut facteur d'impact; 4) l'accès à des bases de données administratives sur les populations comme fondement de la recherche.

Stratégie de recherche axée sur le patient
La stratégie proposée compte quatre volets principaux :

1) Améliorer l'environnement et les infrastructures de recherche
La stratégie vise la création d'unités et de réseaux de recherche axée sur le patient. Nous croyons que, pour assurer la réussite du projet, l'excellence de la recherche clinique actuelle doit servir de tremplin à la création de nouvelles unités de soutien à la recherche intégrées aux soins. Chaque unité offrira les services de base à un système de santé régional afin de favoriser l'excellence de la recherche. On s'attend à ce que chaque unité :

  • soutienne les chercheurs et les programmes qui s'intéressent à la recherche de pointe axée sur le patient;
  • informe et soutienne les professionnels de la santé intéressés à évaluer la qualité, l'efficacité ou l'accessibilité des soins et à mettre sur pied de nouveaux programmes de recherche;
  • mette en oeuvre les normes régissant la recherche avec des êtres humains.

Ces unités de soutien à la recherche axée sur le patient regrouperont des équipes multidisciplinaires composées de professionnels de la santé, de méthodologistes, de biostatisticiens, de sociologues et de gestionnaires de données afin de permettre aux chercheurs de concevoir des projets de recherche pertinents (notamment des études d'intervention et d'observation), d'effectuer des analyses statistiques, de gérer des données et de respecter les modes opératoires normalisés. Plus important encore, chaque unité de soutien sera intégrée à une clinique ou à un autre milieu de soins afin d'offrir un soutien facilement accessible à un vaste éventail d'activités de recherche et d'application des connaissances.

Afin d'améliorer l'environnement et l'infrastructure de recherche, la stratégie propose également la création de réseaux multidisciplinaires de recherche axée sur le patient. Ces réseaux permettront de créer des liens entre les unités de soutien, dans des domaines comme la santé mentale, les soins de première ligne et la gestion des maladies chroniques. Ces réseaux serviront à :

  • créer un lien d'expertise scientifique multidisciplinaire en fonction d'un sujet de recherche;
  • élaborer d'importants projets multicentriques et des programmes de recherche thématique;
  • offrir un encadrement aux jeunes chercheurs;
  • contribuer à la supervision de la recherche.

2) Établir des mécanismes pour mieux former et encadrer les professionnels de la santé et les intervenants non cliniciens
La stratégie a pour objectif non seulement d'initier un plus grand nombre de professionnels de la santé aux méthodes fondamentales de la recherche clinique, mais aussi de soutenir la formation d'épidémiologistes cliniques, de biostatisticiens, de méthodologistes et d'économistes de la santé afin d'améliorer notre capacité de recherche et de leadership à l'échelle nationale. On soutiendra par ailleurs le développement de programmes de formation pour les coordonnateurs et les gestionnaires de projets de recherche ainsi que pour les membres du personnel de soutien. La stratégie vise également à repenser nos programmes de bourses de formation professionnelle et de bourses salariales de manière à améliorer la capacité de recherche axée sur le patient à l'intérieur des unités de soutien.

3) Renforcer le soutien organisationnel, réglementaire et financier aux études multicentriques
La stratégie est conçue pour éliminer les obstacles inhérents au système qui nuisent à l'efficience dans le développement et la mise en oeuvre de la recherche axée sur le patient. Songeons, par exemple, aux importants retards occasionnés par les méandres des processus d'évaluation éthique des études multicentriques. Aussi nous proposons-nous de collaborer avec nos partenaires pour mettre en place un processus commun d'évaluation des demandes afin de raccourcir le processus d'approbation. Dans un même ordre d'idées, la stratégie guidera la mise au point d'un modèle et d'un document d'orientation concernant les contrats entre le secteur privé et les chercheurs.

4) Soutenir les pratiques exemplaires en soins de santé
La stratégie prévoit regrouper dans des équipes les responsables de l'élaboration des lignes directrices et les professionnels de la santé afin de favoriser la mise au point de directives rigoureuses qui encadreront une pratique fondée sur des preuves fiables. On cherchera par ailleurs à encourager les décideurs, les établissements, les professionnels de la santé et les consommateurs à les adopter. En réunissant les responsables de ces lignes directrices et les autres intervenants en recherche axée sur le patient, on s'assurera de placer le Canada dans la meilleure des positions pour améliorer la qualité de ses lignes directrices et en accroître la portée sur les résultats cliniques.


Stratégie de recherche axée sur le patient

Objet

Le présent document de travail vise à renouveler le dialogue entre les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) et tous leurs partenaires canadiens quant à la meilleure manière d'investir dans la recherche axée sur le patient et d'appuyer celle-ci. Nous y exposons la raison d'être de ce type de recherche et proposons une stratégie visant à la mettre à contribution pour améliorer les soins de santé. À cet effet, nous proposons un partenariat avec tous les intervenants – les gouvernements provinciaux, le secteur privé, les organismes bénévoles en santé, les universités et les instituts de recherche, les scientifiques et, surtout, les professionnels de la santé qui desservent la population – afin de mieux cibler et coordonner les investissements en recherche et d'éliminer les obstacles à la recherche axée sur le patient et ses applications. Notre but : favoriser la recherche axée sur le patient et son application aux soins de santé pour améliorer la santé de la population canadienne, en partant du principe selon lequel une meilleure intégration des résultats de la recherche améliorera la santé du public et le système de santé du Canada.

Introduction

La recherche axée sur les patients et les autres usagers des services de santé constitue la pierre angulaire des soins de santé fondés sur des données probantes. Le Canada compte de nombreux pionniers prônant cette façon moderne de structurer les soins cliniques1. Nos chercheurs ont produit des connaissances pouvant étayer l'application de nouvelles formes d'intervention en santé, mais il y a des retards quant aux évaluations comparatives permettant de déterminer quand et sur quels patients appliquer ces nouvelles connaissances. Or, la prestation rapide et adéquate de soins de qualité exige de bien comprendre les éléments suivants :

  • les facteurs de risque de maladie (notamment les facteurs génétiques, les nouveaux biomarqueurs et les déterminants sociaux de la santé);
  • les approches diagnostiques optimales;
  • l'établissement de pronostics chez les patients atteints d'une maladie donnée;
  • le choix optimal de traitements et de stratégies de soins;
  • l'optimisation des moyens facilitant l'adoption des pratiques de pointe par les intervenants du système de santé, les professionnels de la santé, les patients et le public.

Les professionnels de la santé et les décideurs ont besoin de preuves concernant les moyens de prodiguer les meilleurs soins, de la façon la plus économique possible. Pour cela, il faut une application efficiente des innovations du laboratoire au chevet des patients. Il faut également évaluer et synthétiser les connaissances actuelles et appliquer correctement les résultats de la recherche clinique. Signalons, à titre d'exemple, l'utilisation d'une simple liste de contrôle produite par l'Organisation mondiale de la santé. Cette liste en 19 points a permis de prévenir de nombreux décès et complications lors d'interventions chirurgicales courantes et non urgentes2.

Dans le but d'améliorer le système de santé par la recherche, nous proposons une stratégie visant à :

  • améliorer, du début à la fin du continuum des soins et des interventions en santé, l'environnement et les infrastructures de la recherche au Canada au profit de la recherche axée sur le patient;
  • établir des processus visant à mieux former et encadrer les professionnels de la santé et les autres intervenants en recherche par la création de plans de carrière viables;
  • éliminer les obstacles bureaucratiques à la recherche axée sur le patient en renforçant le soutien organisationnel et financier aux essais cliniques et les moyens de contrôle afférents;
  • mettre au point des processus permettant de définir, d'élaborer et d'appliquer des lignes directrices concernant les pratiques de pointe dans les soins de santé.

Pour atteindre ces objectifs, nous proposons d'établir des partenariats avec les universités et les établissements de recherche, les gouvernements des provinces et des territoires, les organismes bénévoles en santé, le secteur privé et plusieurs ministères et organismes du gouvernement fédéral, notamment Santé Canada, l'Agence de la santé publique du Canada et Industrie Canada.

Qu'est-ce que la recherche axée sur le patient?

La recherche axée sur le patient désigne un continuum de recherche allant des études initiales d'un nouveau médicament ou dispositif médical sur des sujets humains (les « essais cliniques initiaux ») aux études visant à en évaluer l'application au sein du système de santé. Le terme englobe par conséquent l'évaluation des traitements, approches diagnostiques, pratiques et dispositifs nouveaux ou existants (ces activités sont souvent désignées sous le nom de « recherche clinique »), ainsi que la synthèse de ces nouvelles connaissances, leur dissémination et leur intégration dans le système de santé. Un des principaux but de la recherche axée sur le patient est de comparer les découvertes aux traitements existants (figure 1, encadré de droite) afin de déterminer quelles interventions sont les plus bénéfiques dans le cadre des soins habituels (études d'efficacité ou essais pragmatiques). La recherche comparative sur l'efficacité des traitements complète les études visant à démontrer l'efficacité et l'innocuité des nouveaux médicaments ou dispositifs médicaux avant leur introduction en pratique clinique (figure 1, encadré de gauche). La recherche axée sur le patient peut être effectuée par des cliniciens-chercheurs de toutes les professions de la santé (p. ex. personnel infirmier, médecins, chiropraticiens, pharmaciens et professionnels paramédicaux) ainsi que les non-cliniciens oeuvrant dans la recherche appliquée en santé (p. ex. épidémiologistes cliniques, biostatisticiens, économistes de la santé, anthropologues, sociologues, chercheurs spécialisés en sciences sociales ou du comportement, et chercheurs biomédicaux). Ce type de recherche se prête à tous les environnements, y compris aux milieux communautaire (soins primaires ou de longue durée) et hospitalier (soins tertiaires).

Figure 1 : Différence entre la mise au point et la comparaison des traitements

Figure 1 : Différence entre la mise au point et la comparaison des traitements

Figure 1 : Schéma des étapes successives précédant l’attestation de l’efficacité d’un médicament ou d’un dispositif quant à la réduction de la morbidité ou du nombre de décès. Pour toutes ces étapes, il faut souvent compter de 15 à 20 ans pour une nouvelle intervention et de 5 à 7 ans pour la comparaison de traitements existants.

Pourquoi la recherche axée sur le patient est-elle importante?

Amélioration de la santé de la population canadienne

Les investissements en recherche en santé ont permis de mettre au point un vaste éventail d'interventions de nature préventive, diagnostique ou thérapeutique. Mais souvent, les interventions comme les traitements médicamenteux, les mesures de santé publique et les autres processus de cet ordre varient selon les professionnels de la santé et les établissements. Sans les données probantes issues d'études comparatives de qualité sur l'efficacité des interventions, il est difficile d'établir des lignes directrices définissant des soins appropriés. Cette lacune sur le plan factuel pourrait bien être l'un des principaux facteurs à l'origine des variations dans les soins de santé3-8. En effet, plusieurs études9-11 ont démontré que moins de 60 % des décisions concernant les patients des services médicaux généraux reposent sur des preuves suffisantes. Les consommateurs des soins de santé et les professionnels de la santé sont pourtant en droit d'exiger qu'on prenne les décisions importantes sur la foi de preuves scientifiques solides.

C'est pourquoi nous croyons que la participation aux programmes de recherche intégrée doit devenir une pratique courante du système de santé canadien. En effet, les patients traités dans les établissements qui participent activement à la recherche12, 13 retrouvent généralement une meilleure santé. L'instauration d'une telle culture d'analyse dans notre système de santé sera en soi bénéfique pour toute la population canadienne.

Avantages économiques et viabilité du système de santé canadien

La recherche axée sur le patient permet non seulement de déterminer quelles découvertes introduire sur le marché, mais aussi de comparer les découvertes aux traitements actuels de manière à recueillir de l'information sur les résultats atteints et sur le rapport coût-efficacité. Ce faisant, on génère de nouvelles connaissances susceptibles de procurer d'importants avantages économiques. Ailleurs dans le monde, on donne la recherche comme une condition sine qua non de la viabilité du système. Ainsi, l'administration Obama a récemment investi dans des études comparatives pour améliorer les soins et réduire au minimum les coûts du système de santé américain, soutenant que les économies réalisées grâce à la recherche compenseront les coûts liés à la réforme du système de santé14. Au Royaume-Uni, où l'on a entrepris des études comparatives à grande échelle, le même argument étaie les décisions du National Health Service et sert à définir la plus grande partie du mandat du National Institute for Health Research15, mandat dans le cadre duquel 53 % des sommes investies dans la recherche et le développement sont consacrées aux infrastructures nécessaires aux essais cliniques et à la recherche sur les systèmes16. Bref, la recherche axée sur le patient est non seulement importante pour les professionnels de la santé, mais elle fournit aux bailleurs de fonds des preuves qui leur permettent d'affecter leurs ressources aux formes d'interventions et aux approches diagnostiques les plus efficaces.


Partie I : le problème

Bien qu'il puisse se féliciter de quelques réussites, surtout dans le traitement des maladies cardiovasculaires17, 18, les soins aux malades en phase critique19 et aux victimes d'AVC20, la lutte contre le VIH/SIDA21, les soins aux enfants nés prématurément22, le traitement de la douleur23 et l'oncologie24, le Canada perd rapidement du terrain par rapport aux autres pays industrialisés sur le plan de la capacité de mener des travaux de recherche axée sur le patient. Pour les raisons exposées ci-dessous, nous serons d'ici quelques années incapables de réunir les données essentielles à la viabilité de secteurs comme la santé mentale, les soins primaires et le traitement des maladies chroniques. En outre, si rien n'est fait, le Canada perdra rapidement son avantage concurrentiel quant à la mise au point de traitements novateurs et à leur essai sur les patients.

Le Canada possède déjà des réseaux de recherche clinique thématiques performants (p. ex. le Groupe des essais cliniques de l'INCC25, le Réseau canadien pour les essais VIH26 et le Canadian Critical Care Trials Group27), dont les publications ont eu impact international qui ont, dans certains cas, influencé la pratique des soins de santé au Canada. Le champ d'activité de ces réseaux est toutefois limité à quelques problèmes de santé. De plus, même si les hausses considérables des sommes investies dans la recherche en santé au Canada au cours des dix dernières années ont mené à des percées dans le domaine biomédical, trop peu de ces résultats sont appliqués en pratique clinique.

Ainsi, malgré quelques réussites, deux principaux problèmes sont apparus :

  • L'investissement dans la recherche est inégal et ne tient pas toujours compte des questions importantes aux yeux de la population canadienne, de la charge de morbidité de la maladie, des coûts pour le système et de l'expertise des chercheurs canadiens.
  • La reddition de comptes est limitée, il y a peu d'évaluation de la pertinence ou de l'importance actuelle des programmes de recherche et il n'y a pas de normes uniformisées.

En ce qui concerne le continuum de l'application des connaissances, le Canada est donc face à un double problème, ou à deux grandes failles (figure 2). L'application des connaissances implique qu'il faut faciliter l'utilisation des résultats de recherche et des innovations, y compris la commercialisation des découvertes. La première faille représente le déclin de notre capacité d'appliquer les résultats de la recherche fondamentale à la pratique clinique et de commercialiser avec succès nos découvertes dans le domaine de la santé. La seconde faille illustre notre faible capacité à synthétiser et à disséminer les résultats de recherche et à les intégrer dans la pratique clinique. Il faut colmater ces deux failles si nous voulons que le Canada soit capable de produire les bases scientifiques nécessaires à la viabilité du système de santé et à l'amélioration de notre capacité à commercialiser nos découvertes et innovations issues de la recherche28.

Figure 2 : Les deux failles du continuum de l'application de la recherche clinique

Figure 2 : Les deux failles du continuum de l'application de la recherche clinique

Figure 2 : On voit ici les secteurs souffrant d’un déclin de la capacité du Canada à transmettre les résultats de ses recherches le long du continuum, ce qui diminue notre capacité à amener en clinique les résultats de recherche (faille 1) et notre efficacité à les intégrer à la pratique clinique (faille 2).Figure fournie par Steven Reis, Université de Pittsburg et Harold Pincus, Université Columbia

Menaces pour la compétitivité et la capacité du Canada en matière de recherche axée sur le patient

Six rapports importants commandés par les IRSC29-34 ont fait ressortir les importantes carences du Canada en ce qui concerne la direction et la coordination de la recherche axée sur le patient, surtout pour les études cliniques. À l'heure actuelle, l'investissement dans cette forme de recherche est ponctuel et, bien que fondé sur d'excellents projets, le financement n'est que rarement attribué en fonction d'une stratégie globale ou de priorités convenues et bien définies. Moins de 6 % des publications canadiennes liées à la recherche en santé financée par les IRSC présentent les résultats d'études cliniques, - malgré l'impact potentiel énorme de telles publications sur les soins de santé.

Tous ces rapports sur la recherche clinique35 révèlent d'importants obstacles structurels ainsi que de graves problèmes menaçant la viabilité et la croissance de la recherche axée sur le patient, à savoir les exigences relatives à de multiples et complexes processus en matière de contrat et d'évaluation éthique, la pénurie de professionnels de la santé oeuvrant en recherche, l'absence d'une véritable stratégie nationale. Il y a aussi des lacunes concernant :

  • le soutien financier;
  • l'infrastructure;
  • la formation et le soutien professionnel;
  • la gouvernance et la coordination;
  • les investissements du secteur privé.

Soutien financier

La recherche axée sur le patient est sous-financée au Canada, à peine 6 % (60 millions) de l'actuel budget des IRSC y étant consacrés. Les investissements des IRSC en recherche en santé par habitant sont nettement inférieurs à ceux des National Institutes of Health des États-Unis, des National Institutes of Health Research du Royaume-Uni ou du National Health and Medical Research Council de l'Australie (figure 3).

Figure 3 : Comparaison des sommes consacrées par divers pays à la recherche en santé

Figure 3 : Comparaison des sommes consacrées par divers pays à la recherche en santé

Figure 3 : Voici une comparaison des investissements par habitant en recherche en santé des États-Unis, du Royaume-Uni, de l'Australie et du Canada. Ces données tirées de budgets estimatifs pour 2010-2011 sont exprimées en devises canadiennes. Pour le Royaume-Uni, les données incluent les dépenses du Medical Research Council, des National Institutes of Health Research et du Wellcome Trust.

Bon an mal an, la moitié des 60 millions qu'investissent les IRSC dans la recherche axée sur le patient sert à soutenir quelque 25 études cliniques de petite ou de moyenne envergure. Il est cependant difficile de soutenir au moyen de fonds publics des études multicentriques à grande échelle, celles-ci étant devenues particulièrement onéreuses en raison des règles additionnelles régissant la recherche et de l'augmentation des exigences administratives 35. Il n'en demeure pas moins qu'il y a un besoin croissant de réaliser des essais sur le terrain d'une ampleur suffisante pour aborder les grandes questions cliniques et d'entreprendre des projets de recherche par observation permettant d'évaluer à grande échelle les lacunes du système de santé. Ce genre d'études porte sur un grand nombre de patients traités dans plusieurs environnements différents, un peu partout au pays et à l'étranger. Ce sont les résultats de telles études qui fournissent les fondements de recommandations éclairées concernant le traitement des patients et les approches diagnostiques et pronostiques. Les coûts sans cesse croissants et les limites du financement public obligent les chercheurs en quête de financement à faire appel à des partenaires du secteur privé et à des organismes gouvernementaux ou de bienfaisance pour réunir les fonds nécessaires pour un projet de grande envergure. Ce processus peut prendre plusieurs années, même dans le cas d'études visant à changer les pratiques.

À ces difficultés de financement est venue s'ajouter récemment une diminution de l'aide financière indirecte des universités et du secteur hospitalier. Auparavant, les départements universitaires fournissaient une aide salariale aux chercheurs et leur allouaient du temps pour réaliser leurs travaux, alors que les hôpitaux leur permettaient d'utiliser les laboratoires cliniques et les tests diagnostiques. Malheureusement, dans l'ensemble des provinces et territoires, les contraintes budgétaires ont obligé les établissements à privilégier le recouvrement des coûts. Résultat : le matériel, les installations et le personnel sont désormais réservés aux cliniciens-chercheurs dotés d'un financement leur permettant de rembourser l'établissement hôte. Cela limite ainsi la capacité à réaliser des travaux de recherche axée sur le patient.

Même si la menace la plus sérieuse pour la viabilité de la recherche axée sur le patient reste les sommes restreintes qui y sont investies, le manque d'investissements dans les secteurs liés à la lutte contre les maladies ayant une charge de morbidité élevée est aussi une préoccupation majeure. Le Canada a beaucoup investi en recherche dans certains secteurs de pointe comme celui des maladies cardiovasculaires, mais nettement moins dans les secteurs comme ceux de la santé mentale et des soins primaires ou dans la lutte contre les maladies chroniques complexes telles que le diabète.

Infrastructure

En ce qui concerne les infrastructures, le manque de plateformes technologiques normalisées est un problème criant. Quelques bases de données d'observation de calibre mondial sont déjà en place à certains endroits au Canada. Les outils électroniques de saisie de données facilitent la collecte de renseignements et permettent de diffuser au sein des réseaux l'information sur des projets, de coordonner tous les travaux de recherche, d'appliquer des normes communes et de mesurer facilement les résultats. En outre, ces plateformes peuvent être reliées aux dossiers médicaux électroniques. Il nous faut mettre au point de telles plateformes, et les relier les unes aux autres, si nous voulons garantir le succès de la stratégie de recherche axée sur le patient. Nous devons en effet être en mesure de transmettre des données précises, tirées d'une base étendue, et de communiquer rapidement les données cliniques du début à la fin de tout le continuum de soins. Ces données sont vitales dans les premières phases d'un programme de recherche axée sur le patient. L'investissement récent dans le Réseau sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments, lequel a pour mandat d'effectuer la surveillance et l'évaluation des médicaments après leur mise en marché, marque un pas dans la bonne direction en ce qui concerne la diffusion de données probantes dans l'ensemble du continuum.

Formation et soutien professionnel

Un scénario idéal de recherche axée sur le patient devrait permettre de fournir un soutien technique et méthodologique et un cadre de mentorat enrichissant pour une formation de base et avancée. En effet, les chercheurs cliniques ne réussissent bien que dans un milieu où ils sont bien soutenus36-41. Les organisations supranationales telles que le Forum mondial sur la recherche en santé42 et l'Organisation mondiale de la santé43 ont également insisté sur l'importance du milieu dans lequel évoluent les chercheurs.

Quoiqu'il y ait déjà des centres de recherche axée sur le patient au Canada, peu de programmes comportent un soutien pour le personnel de base et les équipes multidisciplinaires. L'effectif en recherche clinique n'a pas bougé depuis la création des IRSC en 2000, et on observe d'évidentes pénuries de biostatisticiens, d'économistes de la santé, d'épidémiologistes cliniques, de sociologues, d'infirmières et d'infirmiers oeuvrant dans la recherche et de membres du personnel de soutien comme des coordonnateurs de projets et des assistants de recherche bien formés. Ce manque de soutien aux professionnels de la santé voulant faire carrière en recherche pose un grave problème pour la recherche axée sur le patient. En effet, sans ce personnel hautement qualifié, les centres de recherche axée sur le patient seront incapables d'offrir le soutien nécessaire aux professionnels de la santé et aux chercheurs locaux, de contribuer à développer des thèmes locaux d'excellence et de participer à des travaux de recherche à l'échelle nationale. Ils ne pourront pas davantage coordonner les activités à l'échelle locale ou recruter des patients supplémentaires pour les besoins d'essais cliniques.

La prochaine génération de leaders de la recherche a besoin de formation, de soutien et de mentorat. Mais trop souvent, en raison de la grave pénurie de professionnels de la santé, les formateurs sont submergés de travail d'ordre clinique ou didactique et ne trouvent pas le temps de se consacrer à la recherche comme ils le devraient. Ainsi, malgré les efforts des IRSC et des gouvernements provinciaux pour remédier à cet état de choses, les auteurs de nombreux rapports29-34 s'entendent pour dire que le Canada n'arrive pas vraiment à gérer cette pénurie de cliniciens-chercheurs. Lors de nos consultations préliminaires auprès d'eux, les décideurs du domaine de la recherche n'ont cessé de répéter que le manque de non-cliniciens oeuvrant dans la recherche menaçait sérieusement la viabilité et la croissance de la recherche axée sur le patient. Dans le cadre du dernier sondage national de l'Association médicale canadienne, de 4 à 7 % des médecins ont dit consacrer plus de 20 heures par semaine à la recherche, une proportion constante depuis les dix dernières années malgré la forte hausse du budget de recherche de 2000 à 200744 (figure 4).

Figure 4 : Pourcentage des médecins disant consacrer du temps à la recherche (heures par semaine)

Figure 4 : Pourcentage des médecins disant consacrer du temps à la recherche (heures par semaine)

Figure 4 : Pourcentage des médecins qui disent consacrer une partie de leur temps à des travaux de recherche. Le tableau indique le nombre d'heures par semaine de 1997 à 2007. Les données sont tirées du Sondage national auprès des médecins44.

Les jeunes médecins qui veulent faire carrière en recherche se heurtent à plusieurs obstacles :

  • pénurie de mentors et peu de chercheurs célèbres suscitant l'émulation;
  • manque de possibilités d'acquérir la formation nécessaire;
  • dettes d'études élevées;
  • charge de travail clinique élevée;
  • difficulté de se faire libérer du temps de recherche par les chefs de service ou de département;
  • première expérience en recherche négative;
  • isolement des chercheurs;
  • manque de soutien méthodologique;
  • rémunération inadéquate;
  • absence d'un plan de pratique axé sur le rendement favorisant la réussite des chercheurs dans le milieu universitaire25-30.

Bon nombre de ces difficultés ne sont pas l'apanage des médecins. Les infirmiers, les pharmaciens, les physiothérapeutes et les autres professionnels paramédicaux doivent eux aussi faire face à des obstacles comme les pratiques de recrutement qui favorisent les rôles non universitaires et ce, même dans les établissements universitaires, un accès limité à des modèles de rôle et à des possibilités de formation, un manque de soutien de la part des responsables d'établissement, des contraintes sur le plan des ressources et une grave pénurie de main-d'oeuvre.

Les données ne montrent aucune augmentation du nombre d'étudiants et de jeunes professionnels de la santé embrassant une carrière en recherche et bénéficiant d'un financement des IRSC ou d'organisations provinciales. Au cours des cinq dernières années, les IRSC ont majoré le financement versé aux spécialistes de la biomédecine de plus de 50 % pendant que leur soutien aux médecins marquait une baisse (figure 5). De la même manière, l'aide financière des gouvernements provinciaux aux médecins est restée au même point qu'il y a cinq ans (figure 6). Les IRSC, tout comme les gouvernements provinciaux, accordent même moins de bourses au personnel infirmier, catégorie dont le financement a fait du sur place pendant la même période (figures 5 et 6). Bref, les IRSC et les gouvernements provinciaux ont investi massivement dans la recherche biomédicale en laissant stagner l'aide versée aux cliniciens et aux professionnels de la santé.

Figure 5 : Nombre annuel de bourses salariales et de formation des IRSC

Figure 5 : Nombre annuel de bourses salariales et de formation des IRSC

Figure 5 : On remarque une nette différence entre le nombre de bourses de formation et de bourses salariales versées par les IRSC aux médecins, au personnel infirmier et aux autres cliniciens et celui des bourses versées aux chercheurs non cliniciens, de 2004-2005 à 2008-2009.

Figure 6 : Nombre annuel de bourses salariales et de formation accordées par les organisations provinciales

Figure 6 : Nombre annuel de bourses salariales et de formation accordées par les organisations provinciales

Figure 6 : On voit ici l'écart marqué entre le nombre de bourses versées par l'Alberta, la Colombie-Britannique, le Manitoba, la Nouvelle-Écosse, l'Ontario et le Québec aux médecins, au personnel infirmier et aux autres cliniciens et celui des bourses versées aux chercheurs non cliniciens, de 2004-2005 à 2008-2009.

Sources : 1) Alliance canadienne des organismes provinciaux de recherche en santé (NAPHRO) pour les gouvernements provinciaux; 2) Système d'information électronique des IRSC pour le Canada.

Gouvernance et coordination

Au Canada, les programmes de recherche sont entrepris dans le cadre réglementaire complexe qui régit le système de santé national. La santé n'est pas un champ de compétence exclusif attribué à un palier de gouvernement en vertu de la Constitution. Ainsi, les responsabilités de plusieurs ordres de gouvernement se chevauchent quant au financement et à la réglementation des soins de santé. Les compétences d'Ottawa englobent la surveillance de la santé, la réglementation des médicaments et les programmes de recherche majeurs, tandis que les provinces ont la responsabilité de planifier et de financer la plupart des services de santé et le soutien des établissements importants abritant des travaux de recherche axée sur le patient.

Cette multiplicité des instances nuit souvent à la coordination de ce type de recherche, ce qui cause des pertes et diminue le rendement. Plus grave : l'inefficacité de cette structure de gouvernance rime avec l'absence de normes pancanadiennes. Or, une telle uniformisation des normes est vitale, car de plus en plus, les projets de recherche s'étendent à plus d'une province. Il ne faut pas non plus sous-estimer les conséquences des obstacles découlant des contraintes réglementaires accrues et de l'inefficacité des processus d'examen des contrats et des questions éthiques. En effet, de récentes recherches montrent que des lignes directrices élaborées sans la participation des chercheurs donnent lieu à une lourdeur réglementaire qui décourage la recherche universitaire, que de telles lignes directrices étaient censées protéger45, 46.

L'application optimale des connaissances et des pratiques exemplaires produites par la recherche axée sur le patient passe par une intégration sans faille de tous les partenaires, des différents ordres de gouvernement, des organismes de bienfaisance, des établissements universitaires et des intervenants de la santé publique et de l'industrie. Compte tenu de la nature plurigouvernementale du système de santé canadien, il faudra beaucoup de coordination et de coopération pour y parvenir.

Investissements du secteur privé

Le Canada présente un dossier solide au chapitre des partenariats entre les universités et l'industrie pharmaceutique. En effet, les dix principales sociétés pharmaceutiques ont consacré plus de 1,3 milliard de dollars à la recherche et au développement au Canada en 2007. De ce montant, 600 millions ont servi à financer des essais cliniques au Canada, soit 78 % du budget pour la recherche appliquée47. Comme dans les autres pays occidentaux cependant, les difficultés croissantes au Canada quant à la rapidité et à l'efficience du recrutement des patients et de l'exécution des essais ont poussé les dirigeants à préférer les pays en développement pour ce genre d'essais35. C'est pourquoi l'investissement par l'industrie pharmaceutique stagne au Canada depuis cinq ans, et ce, aussi bien dans la recherche clinique que dans la recherche et le développement en général (figure 7)48.

Figure 7 : Nombre d'essais cliniques au Canada dirigés ou commandités par l'industrie pharmaceutique de 2003 à 2007

Figure 7 : Nombre d'essais cliniques au Canada dirigés ou commandités par l'industrie pharmaceutique de 2003 à 2007

Figure 7 : Nombre d'essais cliniques dirigés par l'industrie. On remarque la croissance nulle dans ce secteur, situation à laquelle fait écho la stagnation de l'investissement dans la recherche au Canada entre 2003 et 2007.

La situation du Canada en tant que chef de file mondial de la recherche clinique est aujourd'hui compromise par la féroce compétition que lui font l'Inde, la Chine, le Brésil et la Russie. Ces pays offrent un accès rapide à un grand nombre de patients et les coûts pour effectuer de la recherche y sont 30 % moins élevés que dans les pays occidentaux. De plus, la possibilité de pénétrer les marchés émergents a tout pour séduire les intervenants de l'industrie. Par exemple, le marché chinois connaît une croissance annuelle de 25 %. Désormais, les lacunes observées dans de nombreux pays en développement en ce qui concerne la protection de la propriété intellectuelle ne suffisent plus à dissuader les chercheurs de venir y travailler. En outre, la Chine et l'Inde investissent à coups de milliards pour se doter de l'infrastructure, des capacités et du personnel formé nécessaires pour mener des études cliniques et attirer les intervenants de l'industrie. Par conséquent, la part du Canada dans le monde pour les essais cliniques s'est rétrécie à 4,1 %, ce qui représente un déclin relatif moyen de 12 % par année et place notre pays en quatrième position derrière la France (4,3 %) et l'Allemagne (5,7 %), les États-Unis étant bons premiers avec 49 %49.

De plus, la croissance de l'investissement par les multinationales pharmaceutiques dans la recherche et le développement internes au Canada accuse un ralentissement depuis 1999 et est proportionnellement plus faible que dans les pays concurrents, et ce, en dépit de revenus supérieurs. Ainsi, en 2005, les sommes investies en recherche et développement par ces multinationales représentaient 19 % du total des ventes aux États-Unis, 25 % au Royaume-Uni et seulement 9 % au Canada.

C'est en mettant au point et en testant des traitements au Canada que l'on garantit à nos concitoyens la primeur des nouveaux médicaments et technologies, et que l'on donne à nos professionnels de la santé la possibilité d'acquérir une formation sur leur utilisation.. Quand une étude ne produit pas les avantages escomptés, le gouvernement canadien est alors le mieux placé pour restreindre l'utilisation des médicaments ou traitements en cause. De plus, de tels investissements et partenariats contribuent à instaurer une culture d'analyse en favorisant une continuelle remise en question des approches existantes en matière de soins aux patients. Nous y gagnons une main-d'oeuvre particulièrement axée sur le savoir et des retombées économiques tangibles.

Comment les autres pays préservent leur compétitivité en matière de recherche axée sur le patient

Force est de constater que le Canada perd du terrain par rapport aux autres pays en ce qui concerne l'investissement dans la recherche axée sur le patient, qui constitue une grande priorité aux États-Unis50, au Royaume-Uni51, en Europe (Allemagne, France, Italie et pays scandinaves) 52, 53 et en Australie54, 55. Conscients de l'importance de la recherche clinique pour leur santé nationale et leur compétitivité internationale, ces pays investissent massivement dans la reconstruction de leur entreprise de recherche clinique, pour mieux profiter des avantages sur le plan de la santé et des possibilités économiques qu'offre cet important secteur.

En 2002, l'initiative des National Institutes of Health (NIH) intitulée Roadmap faisait état de la nécessité de repenser l'entreprise de recherche clinique des États-Unis. Pendant l'exercice qui s'est terminé en 2009, le financement total de Roadmap est passé de 496 à 534 millions (du total de 9 milliards que les NIH ont investi dans les études cliniques et les autres formes de recherche axée sur le patient) alors qu'il se chiffrait à 483 millions en 2007. Outre le financement de Roadmap, les NIH ont investi 452,4 millions en 2009 dans le cadre de deux programmes administrés par le National Center for Research Resources : les General Clinical Research Centers et les Clinical and Translational Science Awards. Les États-Unis ont aussi investi dans l'entreprise de recherche clinique un milliard par l'entremise du Department of Veterans' Affairs et 330 millions par celle de l'Agency for Healthcare Research and Quality. De ces montants, 79 millions étaient réservés à la recherche sur la sécurité des patients et 400 millions à la recherche sur l'efficacité clinique. (Notez que ces montants sont exprimés en dollars américains.)

Dans un même ordre d'idées, le Royaume-Uni a entrepris en 2003 de réorganiser son infrastructure de recherche clinique afin d'en améliorer l'efficacité et d'aplanir les obstacles. Le National Health Service (NHS) comptait alors 300 groupes fonctionnant indépendamment. Avec un tel morcellement, il était extrêmement difficile de mener des essais multicentriques. Les pouvoirs décisionnels reposaient sur divers intervenants, le système de recrutement était peu fiable et les processus de formation et la gestion des données demandaient à être uniformisés. Tout cela causait des retards dans les études et faisait grimper les coûts. Enfin, à la lumière de recommandations contenues dans une série de rapports, notamment dans Research for Patient Benefit56 et dans une étude sur le financement de la recherche en santé au Royaume-Uni57, le gouvernement a mis en branle deux initiatives nationales visant à éliminer ces obstacles : la UK Clinical Research Collaboration et le UK Clinical Research Network (connu sous le nom de National Institute of Health Research CRN). La première de ces initiatives consiste en un partenariat entre le National Health Service, les bailleurs de fonds des secteurs public et privé de la recherche, l'industrie, les organismes de réglementation, les collèges royaux, les groupes de patients et le milieu universitaire. Ce partenariat vise à superviser la recherche axée sur le patient à l'échelle nationale. Quant au NIHR Clinical Research Network, il coordonne huit réseaux de recherche en Angleterre et travaille en étroite collaboration avec des programmes semblables en Écosse, au pays de Galles et en Irlande. Ensemble, ces réseaux couvrent six domaines thématiques (maladies neurodégénératives, santé mentale, AVC, cancer, diabète et pédiatrie), s'occupent de soins primaires, et coordonnent des centres qui fournissent du soutien en profondeur aux six réseaux thématiques et au réseau sur les soins primaires.

Par ailleurs, le Royaume-Uni a sollicité les conseils et la participation des intervenants de l'industrie pharmaceutique, pour élaborer des contrats de recherche communs et pour harmoniser les priorités de la recherche, et les adapter, en fonction des besoins de cette industrie. Le Royaume-Uni a investi quelque 2,7 milliards de dollars dans la recherche axée sur le patient en 2008-2009 et prévoit y ajouter deux tranches successives de 179 millions pendant les deux exercices suivants.

Avantages concurrentiels du Canada en matière de recherche axée sur le patient

Malgré les obstacles considérables qu'il doit surmonter, le Canada possède des avantages concurrentiels qui devraient lui permettre d'exceller sur la scène mondiale dans le secteur de la recherche axée sur le patient. En faisant preuve de leadership et de créativité pour l'intégration de ses activités de recherche, et en leur assurant un soutien financier suffisant, le Canada pourra exploiter ces avantages afin de garantir la qualité et la viabilité de son système de santé.

Le Canada peut compter sur les avantages concurrentiels suivants :

  1. Main-d'oeuvre hautement qualifiée, formée en épidémiologie clinique, en médecine factuelle et dans la pratique fondée sur des données probantes. On estime que le Canada compte 30 000 chercheurs et employés de soutien oeuvrant en recherche clinique, répartis dans 17 facultés de médecine, 12 facultés de sciences de la réadaptation, 9 facultés de sciences pharmaceutiques, 12 facultés de dentisterie, 100 hôpitaux d'enseignement et 35 facultés de sciences infirmières et écoles de soins infirmiers (dans des collèges conférant des grades universitaires)47. Des chercheurs en sciences de la santé appliquées et des cliniciens bien formés ont eu l'occasion de participer, comme directeurs ou collaborateurs, à des études à l'origine de découvertes révolutionnaires ensuite appliquées dans le système de santé17-19, 21, 22, 24, 58.
  2. Publications concernant des découvertes dans de nombreux domaines16, 17, 24, 47, 58.
  3. Points forts au chapitre des revues systématiques, compilées par le Réseau-centre canadien Cochrane, notamment le groupe EPOC (Effective Practice and Organization of Care) de Cochrane, l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, et le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Ce type de revue constitue un pilier de toute pratique fondée sur des données probantes et une étape obligée du processus de planification des essais comparatifs d'envergure.
  4. Qualité supérieure du système de santé et de l'environnement de recherche. Les « soins habituels » étant le dénominateur commun permettant de comparer les études cliniques, il vaut mieux que les soins soient uniformes et de grande qualité. Notre système universel permet de meilleurs processus d'orientation des patients dans les programmes régionaux traitant beaucoup de cas, de même qu'une meilleure coordination globale des soins et de la recherche, et de l'accès aux participants à la recherche.
  5. Facilité d'accès aux grandes bases de données d'observation des gouvernements provinciaux et fédéral concernant les populations et servant pour l'administration ou la recherche. Le milieu universitaire et l'industrie peuvent les utiliser pour évaluer les processus de soins existants, établir des associations importantes et novatrices entre les interventions et les résultats, et analyser tant les variations dans la pratique que la charge de morbidité d'une maladie donnée. Ils peuvent ainsi repérer les lacunes dans les soins de santé, surtout en ce qui concerne l'utilisation des nouvelles options de traitement, et mettre en évidence les problèmes d'innocuité de certains médicaments ou les variations dans les pratiques.
  6. Une communauté de chercheurs biomédicaux hautement qualifiés qui a collaboré avec des cliniciens-chercheurs à personnaliser le traitement et par conséquent à repérer les patients qui présentent les plus grands risques de maladies et des complications qui s'ensuivent, les patients les plus susceptibles de réagir, ou de ne pas réagir au traitement, et les patients les plus susceptibles de souffrir des effets secondaires liés au traitement.

Résumé

Le système de santé canadien fondé sur le savoir est actuellement mis à l'épreuve. Étendre la recherche axée sur le patient à l'ensemble du système de santé constitue un moyen de réorganiser ce système, notamment à l'aide d'investissements ciblés dans des infrastructures et programmes essentiels et d'un important renforcement des capacités en ressources humaines. Les patients, les populations, les professionnels de la santé et les responsables des politiques veulent et méritent des preuves solides issues de la recherche qui puissent éclairer les décisions quant aux moyens d'améliorer les soins et de faire progresser le système dans son ensemble. L'amélioration des soins de santé passe par la recherche et les programmes ayant pour but de déterminer les pratiques exemplaires tout en tenant compte de la viabilité du système. Pour changer le système, il faut des ressources permettant de faire la synthèse des preuves existantes concernant les pratiques et les technologies les plus efficaces. En l'absence de preuves, il faut des évaluations et des études cliniques rigoureuses pour comparer les traitements nouveaux et existants en vue de conserver ou d'introduire les meilleurs. En outre, l'innovation peut nous procurer d'importants avantages économiques.

À l'heure actuelle, les travaux de recherche axée sur le patient ne sont que trop rares, bien que notre pays puisse se flatter d'importantes réussites et d'une longue tradition à cet égard. Il nous faut trouver des moyens de mieux coordonner nos efforts et d'éliminer les obstacles si nous voulons être plus concurrentiel sur la scène mondiale en matière de recherche en santé.


Partie II : la stratégie

Objectif général

Les chercheurs canadiens sont les mieux placés pour fournir l'information nécessaire aux meilleures décisions quant aux options de traitement et aux choix à faire dans le système de santé. Les preuves scientifiques sont essentielles à tout processus décisionnel efficace, susceptible à la fois d'améliorer les résultats cliniques et d'élaborer les politiques les plus économiques. Les pratiques fondées sur des données probantes peuvent garantir des normes supérieures en matière de soins tout en uniformisant le système et en permettant d'économiser.

Dans ce contexte, les IRSC proposent une stratégie visant à affecter des fonds en partenariat à l'amélioration des résultats cliniques et de la prestation des services. La stratégie consiste à :

  • améliorer les applications cliniques et les retombées économiques des innovations en santé;
  • fournir aux professionnels de la santé et aux responsables des politiques de l'information sur les moyens d'offrir des soins et des services économiques et de grande qualité.

La stratégie vise non seulement à favoriser l'application des innovations issues de la recherche, du laboratoire au chevet du patient, mais également à comparer les approches diagnostiques et thérapeutiques existantes au plan de l'innocuité, de l'efficacité et du rapport coût-efficacité en général. Cette stratégie dotera les chercheurs d'outils à l'aide desquels ils pourront s'occuper des secteurs où les besoins sont les plus urgents (soins primaires, santé mentale, traitement des maladies chroniques) et améliorer les actuels secteurs d'excellence. Elle consiste à repérer les lacunes dans les traitements et les soins, à générer les meilleures preuves en vue de combler ces lacunes et d'effectuer de nouveaux travaux de recherche lorsqu'il est nécessaire de compléter les connaissances existantes. Ce que nous voulons, c'est mettre sur pied une coalition regroupant les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, les bailleurs de fonds de la recherche, les établissements universitaires, les organismes bénévoles en santé et le secteur privé dans le but de coordonner et de soutenir conjointement la recherche axée sur le patient.

Pour atteindre ces objectifs, la stratégie visera à :

  • améliorer l'environnement de recherche et l'infrastructure nécessaires à la recherche axée sur le patient;
  • établir des mécanismes pour mieux former et encadrer les professionnels de la santé et les spécialistes de la recherche en santé appliquée en créant des cheminements de carrière viables axés sur le patient;
  • renforcer le soutien organisationnel, réglementaire et financier aux études cliniques;
  • élaborer les processus soutenant le repérage, la mise au point et l'application de pratiques exemplaires en soins de santé.

Volet 1 : Environnement de recherche et infrastructure : un modèle de matrice

Unités de recherche axée sur le patient

L'essentiel de la stratégie s'articule autour de la création d'unités de soutien à la recherche intégrées aux soins. Certaines de ces unités seront constituées à même les actuels centres de recherche clinique situés un peu partout au Canada et d'autres seront entièrement nouvelles. Ces unités de soutien auront les responsabilités suivantes :

  • soutenir les chercheurs et les programmes s'intéressant à la recherche de pointe axée sur le patient;
  • informer et soutenir les professionnels de la santé et les membres de leurs communautés respectives qui veulent évaluer des aspects des soins et mettre sur pied de nouveaux programmes de recherche;
  • mettre en oeuvre les normes régissant la recherche avec des êtres humains.

La plupart des unités de soutien regrouperont des équipes multidisciplinaires composées de professionnels de la santé, de spécialistes de la méthodologie, de biostatisticiens, de sociologues et de gestionnaires de données, dans le but d'aider les chercheurs à concevoir des projets de recherche pertinents (notamment des études d'intervention et d'observation), à effectuer des analyses biostatistiques, à gérer des données et à respecter les modes opératoires normalisés les plus rigoureux. Chaque unité sera intégrée à une clinique ou à un autre milieu de soins afin d'offrir un soutien facilement accessible à un vaste éventail d'activités de recherche ou d'application des connaissances intégrée. L'application des connaissances intégrée implique la collaboration des chercheurs et des utilisateurs des connaissances afin de cerner les questions de recherche pertinentes et d'entreprendre des recherches visant à y apporter des solutions. L'intégration de cette coopération entre chercheurs et utilisateurs est vitale en ce qu'elle garantit la portée et la pertinence des recherches pour les principaux intervenants.

Les unités seront abritées par des centres de santé universitaires ou par des régies régionales de santé et chacune desservira une région spécifique. Par exemple, chaque hôpital ou centre de soins communautaires desservi par une unité de soutien aura rapidement à sa disposition des ressources et du personnel. Pour parer aux difficultés inhérentes au développement de la recherche sur l'ensemble d'un continuum de soins, les unités seront dotées de ressources permettant la liaison avec les médecins de famille afin que ceux-ci puissent collaborer aux initiatives de recherche s'intéressant au traitement des maladies complexes, aux soins ambulatoires ou aux soins en milieu communautaire ou hospitalier. Les unités en médecine familiale et en santé communautaire aideront à concevoir et à mettre en application les programmes de recherche, à recruter les patients aux fins d'études et à réaliser les suivis.

La taille et le thème des unités de soutien seront variables. Comme l'illustre la figure 9, chacune sera dotée des installations et du personnel nécessaires aux activités de recherche fondamentale, de formation et d'application des connaissances.

Figure 8 : Modèle de matrice

Figure 8 : Modèle de matrice

Figure 8 : Interrelations entre les fonctions et les thèmes des unités de soutien, qui sont intégrées à différents milieux de soins et remplissent diverses fonctions de soutien méthodologique (éléments horizontaux) pour les réseaux de recherche axée sur le patient (éléments verticaux), dont les thèmes respectifs seront ensuite déterminés.

De plus, chaque unité pourra, par voie de concours, solliciter des fonds pour soutenir un ou plusieurs modules spécialisés destinés à renforcer un domaine d'expertise particulier. Ainsi, quelques unités seront dotées des moyens nécessaires pour coordonner des études multicentriques d'envergure internationale. D'autres bénéficieront d'un soutien suffisant pour effectuer des examens systématiques ou des travaux de recherche portant sur l'application des connaissances afin de déterminer les meilleurs moyens d'améliorer ou d'accélérer l'adoption des pratiques exemplaires. D'autres encore auront l'infrastructure nécessaire pour abriter des biobanques et/ou mener des études de recherche translationnelle.

On encouragera les unités de soutien à atteindre l'excellence dans des domaines spécialisés, afin de devenir compétitives et attrayantes sur la scène internationale. Par exemple, certaines unités pourraient demander de l'aide pour accéder aux vastes bases de données canadiennes d'observation des populations, afin d'analyser les processus thérapeutiques actuels, les associations nouvelles et importantes, les lacunes dans les soins, les variations dans la pratique ou la charge de morbidité d'une maladie donnée.

Toutes ces unités auront la même structure organisationnelle et le même lien hiérarchique avec leur établissement hôte, afin que les régions ou les administrations hospitalières leur fournissent les espaces et les ressources nécessaires pour bien soutenir les programmes de recherche axée sur le patient.

Le leadership à l'échelle locale fera en sorte que les ressources favoriseront l'intégration des activités de recherche dans l'environnement de soins. On s'attend à ce que les unités de soutien permettent d'améliorer directement les soins dans les établissements locaux en offrant un soutien analytique aux décideurs. Par exemple, elles examineront les pratiques existantes afin de repérer les lacunes dans les soins et les variations dans la pratique. En outre, elles seront bien placées pour synthétiser la littérature afin de découvrir les pratiques de pointe avec lesquelles combler ces lacunes ou de mener de nouvelles études, produisant ainsi des résultats que les décideurs pourront mettre en pratique. De cette façon, on améliorera la prévention, la transition entre les niveaux de soins (des soins primaires aux soins en établissement et vice-versa) et la prise en charge des maladies chroniques complexes. Les unités de soutien aideront ainsi à atteindre un objectif essentiel de la stratégie : l'intégration de la recherche sur l'ensemble du continuum de soins.

Les unités de soutien des différentes régions du pays pourront demander des fonds de démarrage, dont le renouvellement sera conditionnel à l'atteinte de cibles préétablies et d'objectifs de rendement déterminés par le processus d'examen par les pairs. Ces fonds seront attribués selon les facteurs suivants :

  • le nombre et la qualité des dossiers des chercheurs participants;
  • l'envergure et la portée du projet d'infrastructure proposé;
  • la capacité d'aborder des questions touchant les maladies à forte charge de morbidité;
  • l'intégration de l'unité dans l'environnement de soins.

Le renouvellement variera en fonction de plusieurs indicateurs de rendement :

  • le nombre et l'augmentation des subventions détenues et d'études entreprises, terminées et publiées;
  • le nombre et l'augmentation de patients recrutés dans le cadre de travaux de recherche axée sur le patient;
  • la réussite et l'augmentation dans la formation, le recrutement et le soutien des professionnels de la santé.
  • l'adoption de pratiques exemplaires et l'amélioration des résultats cliniques.

Réseaux de recherche axée sur le patient

Dans le cadre de la stratégie, les directeurs scientifiques des IRSC, de concert avec les représentants des différents partenaires financiers et intervenants, détermineront plusieurs grands thèmes en vue de créer des réseaux de recherche multidisciplinaires. Comme thèmes, on pourrait songer à la santé mentale, aux soins primaires ou au traitement des maladies chroniques. Ces réseaux auront pour objet de :

  • constituer une masse critique d'expertise scientifique multidisciplinaire;
  • établir des liens entre les unités de soutien pertinentes et d'autres centres et chercheurs;
  • coordonner l'ensemble des activités de recherche au sein du réseau;
  • établir des ponts avec les programmes de soins communautaires;
  • favoriser la continuité à long terme.

Par exemple, dans le cas d'une unité ayant la santé mentale comme thème principal, on pourrait créer des réseaux dans les domaines de la toxicomanie, de la schizophrénie, des troubles de l'humeur et de la prévention du suicide. De la même manière, un réseau dévolu aux soins de première ligne pourrait se charger de programmes de recherche spécialisés dans la prise en charge de patients présentant des symptômes complexes (p. ex. fatigue, étourdissements) et de malades chroniques, ou visant à créer des modèles thérapeutiques viables. Les réseaux assureront le leadership scientifique nécessaire pour orienter la recherche ciblée ou les projets particuliers qui répondent le mieux aux besoins de la population canadienne. Ils collaboreront aux stratégies de recrutement de patients pour les besoins de grandes études multicentriques dont ils superviseront l'exécution.

Les réseaux de recherche clinique établiront les priorités de recherche et les protocoles cliniques, contribueront à la surveillance scientifique des programmes de recherche, soutiendront les chercheurs par diverses activités d'enseignement ou de mentorat et favoriseront la recherche interdisciplinaire. Une ou plusieurs unités de soutien fourniront à chaque réseau un soutien adapté à ses projets (p. ex. soutien méthodologique, gestion des données, services statistiques). À terme, on s'attend à ce que les unités offrent aux mêmes chercheurs et réseaux cliniques des services axés sur leurs projets, afin de développer l'expertise spécialisée dans leurs domaines de recherche clinique.

Pour atteindre ces objectifs, chaque réseau de recherche axée sur le patient disposera des ressources pour faire en sorte que les dirigeants aient du temps réservé, un soutien administratif et des fonds suffisants. Ces réseaux devraient normalement:

  • être sous l'autorité d'un dirigeant national;
  • établir des liens avec d'autres chercheurs de leur domaine grâce à des réunions et à des communications régulières;
  • établir un programme national et concerté de recherche axée sur le patient;
  • mettre au point un processus coordonné de financement auprès des bailleurs de fonds concernés;
  • établir une liaison entre plusieurs unités de soutien chargées d'offrir une assistance quant à la méthodologie, à la biostatistique et à la gestion de projets spécifiques;
  • participer activement à la recherche universitaire et aider à en disséminer les résultats auprès de tous les intervenants des soins de santé;
  • encadrer leurs chercheurs émergents par l'enseignement et le mentorat;
  • coordonner l'ensemble des activités de recherche propres aux projets de manière à bien soutenir les chercheurs dans leur domaine d'expertise;
  • optimiser l'efficience du recrutement des patients pour les essais à grande échelle;
  • veiller à ce que chaque étude à grande échelle se conforme aux normes éthiques les plus rigoureuses et aux normes de fonctionnement nationales.

Volet 2 : Développement de la capacité en ressources humaines pour la recherche axée sur le patient

Les unités de soutien auront besoin d'un leadership clinique et méthodologique, de personnel de soutien et de cliniciens-chercheurs formés. Or, la plupart des centres de santé universitaires spécialisés en recherche clinique déplorent une grave pénurie de biostatisticiens et de spécialistes de la méthodologie. À l'heure où les professionnels de la santé boudent la recherche axée sur le patient, les dirigeants font cruellement défaut sur la scène internationale dans certains domaines névralgiques de la recherche clinique dont les maladies à forte charge de morbidité. Ces pénuries sapent la capacité d'élaborer et de mener des travaux de recherche pouvant améliorer les pratiques.

La stratégie visera entre autres à former un plus grand nombre de professionnels de la santé et des professionnels paramédicaux non cliniciens, en particulier les détenteurs d'un diplôme d'études supérieures, de manière à leur enseigner les méthodes fondamentales de la recherche clinique. Pour cela, il faut soutenir les programmes des cycles supérieurs dans des domaines comme l'épidémiologie et la biostatistique, ainsi que l'économie de la santé et les autres sciences sociales, dans le but d'améliorer la capacité de recherche et de leadership à l'échelle nationale. Cela implique aussi la mise sur pied de programmes de formation normalisés pour les coordonnateurs et les gestionnaires de projets de recherche et pour les autres membres du personnel de soutien.

La stratégie vise également à repenser l'octroi des bourses de formation professionnelle et des bourses salariales de manière à améliorer la capacité de recherche axée sur le patient en ce qui concerne les chercheurs rattachés aux unités individuelles. En fait, ces unités devront offrir un milieu de collégialité propice à l'éclosion d'une culture fondée sur le soutien des chercheurs et le mentorat, ce dernier étant essentiel si l'on veut que nos jeunes professeurs acquièrent les connaissances et les compétences nécessaires pour mener des travaux de recherche qui ont de l'impact. Aussi attribuera-t-on les bourses de manière à :

  • tenir compte des différentes stratégies ayant trait aux pratiques et à la rémunération (p. ex. les plans de rémunération alternée et le paiement à l'acte pour les médecins), des différents types de postes (p. ex. les postes universitaires) et des sources d'aide financière destinées aux autres professionnels de la santé;
  • tenir compte du milieu (p ex. l'engagement de l'établissement d'accueil envers le candidat et son programme d'appartenance) et des réalisations de l'individu;
  • voir plus loin que le soutien salarial et considérer les questions liées au recrutement des équipes de chercheurs, à l'élaboration des programmes ainsi qu'à l'infrastructure.

L'octroi des bourses individuelles devrait être conditionnel à une contribution de départements cliniques ou universitaires, d'hôpitaux, d'universités et d'autorités sanitaires locales ou régionales, selon le cas. De plus, les boursiers devront faire l'objet d'un suivi périodique quant à leur rendement et à l'engagement de leur établissement à leur égard.

Volet 3 : Renforcement du soutien organisationnel, réglementaire et financier pour les essais cliniques

La stratégie est conçue pour éliminer les obstacles inhérents au système qui nuisent à l'efficience dans le développement et la mise en oeuvre de la recherche axée sur le patient. Songeons par exemple aux importants retards occasionnés par les méandres des processus d'évaluation par les pairs. Les bailleurs de fonds ont d'ores et déjà rationalisé ces processus, notamment en donnant leur aval au CV commun et, dans certains cas, à des modèles de soumission communs. Nous continuerons d'harmoniser les processus d'évaluation et d'en améliorer l'efficience autant que faire se peut. Cependant, la plupart des difficultés découlent de la complexité des processus d'évaluation éthique. Aussi allons-nous collaborer avec nos partenaires pour mettre en place un processus commun de demandes et réduire au minimum le nombre d'évaluations. Même chose pour la vérification des contrats entre les intervenants de l'industrie, les chercheurs et les établissements, dont le processus est devenu lourd et exige beaucoup de temps. Avec l'appui et les conseils des intervenants de l'industrie, des établissements universitaires, des bailleurs de fonds et des dirigeants de la recherche, nous prévoyons mettre au point un modèle et un document d'orientation pour les contrats entre l'industrie et les chercheurs. Il faut des mesures analogues pour les ententes inter-institutions encadrant les transferts de fonds entre les différents établissements universitaires participant aux études multicentriques. Ainsi, toutes les interventions visant l'amélioration des délais et de l'efficience feront l'objet d'une évaluation et d'un suivi afin de s'assurer qu'elles atteignent leurs objectifs.

Mener des essais cliniques est une entreprise complexe. Ainsi, les études cliniques devront être encadrées par des politiques et des procédures normalisées. Nous allons donc élaborer un ensemble unifié de modes opératoires normalisés en tenant compte des pratiques internationales. On s'attend à ce que ces normes soient adoptées dans tout le Canada. Une fois établies, les normes devront être adaptées aux exigences législatives et réglementaires des différents ordres de gouvernement et pourront être appliquées par l'entremise des unités et des réseaux chapeautant les activités de recherche axée sur le patient. Pour les cas où prévalent des circonstances particulières comme l'urgence des soins, de nombreux domaines de recherche demanderont à être régis par des politiques et procédures additionnelles. Enfin, la supervision de la recherche clinique recèle d'importantes difficultés, surtout quand le risque afférent est important. En collaboration avec nos partenaires, nous allons rationaliser les rôles et les responsabilités des principaux intervenants comme les comités d'éthique et les comités de sécurité et de surveillance des données.

Enfin, les projets multicentriques de grande envergure ont souvent besoin de plusieurs sources de financement. Avec l'aide de nos partenaires, nous espérons définir une série de priorités pour différents ordres de gouvernement et organismes de bienfaisance en ce qui a trait aux essais cliniques soutenus par des fonds publics. En procédant ainsi, nous souhaitons aussi faciliter la coordination des examens concernant les demandes visant des études à grande échelle, qui nécessitent des sources de financement multiples aussi bien nationales qu'internationales.

Volet 4 : Repérage et promotion des pratiques exemplaires en soins de santé

Les études tendent constamment à démontrer qu'en présence de lignes directrices élaborées avec rigueur et appliquées efficacement pour encadrer les pratiques fondées sur les preuves, on assiste à une amélioration de la qualité des soins et des résultats cliniques59. L'élaboration des lignes directrices au Canada souffre hélas d'un manque de ressources et, souvent, un chevauchement des activités de collecte et d'évaluation des preuves mine son efficacité. Par conséquent, la qualité et l'application des lignes directrices varient.

C'est pourquoi la stratégie prévoit regrouper dans des équipes les responsables de l'élaboration des lignes directrices et les professionnels de la santé afin de favoriser la mise au point de lignes directrices rigoureuses pour encadrer une pratique fondée sur des preuves fiables et d'encourager l'adoption de ces lignes directrices par les responsables de politiques, les établissements, les professionnels de la santé et les consommateurs. De leur côté, les unités de soutien et les réseaux aideront les responsables des lignes directrices à analyser avec un regard critique la littérature pour y relever des éléments probants et en faire une synthèse. De concert avec ces responsables, les unités dotées d'une expertise en application des connaissances rechercheront l'approche optimale pour l'adoption et l'application des lignes directrices. Comme pour l'ensemble de la stratégie, cette initiative favorisant les pratiques exemplaires nécessitera un engagement concret de la part des gouvernements provinciaux et des fournisseurs de services de santé afin que les lignes directrices répondent à leurs besoins. Si l'on réunit les responsables des lignes directrices et les autres intervenants de la recherche axée sur le patient, le Canada sera bien placé pour améliorer la portée et la qualité de ses lignes directrices et leur impact sur les résultats cliniques. À l'heure actuelle, aucun autre pays ne possède une structure lui permettant de mettre en rapport direct les producteurs de connaissances et les chercheurs spécialisés en application des connaissances oeuvrant dans le système de santé avec les responsables des lignes directrices encadrant la pratique à l'échelle nationale.

Coordination et gouvernance

Un champion national dirigera la stratégie de recherche axée sur le patient. Ce champion, placé à la tête d'un centre national de coordination, relèvera d'un conseil d'administration composé de représentants de tous les principaux intervenants et bailleurs de fonds. Ce conseil établira les priorités de la stratégie. Il incombera au champion de mettre tous les plans en oeuvre, de coordonner les activités et d'assurer les communications entre les réseaux de recherche axée sur le patient et chaque unité de soutien . Cette structure de gouvernance devrait améliorer les processus de reddition de comptes et nous permettre d'oeuvrer et d'investir dans la lutte contre les maladies ayant une charge de morbidité élevée et pour lesquelles les besoins sont les plus criants, optimisant ainsi notre potentiel de recherche dans son ensemble.

En attendant l'adoption d'un modèle de gouvernance plus formel, le conseil d'administration veillera à ce que la stratégie se fonde sur les principes suivants :

  1. Excellence : Elle doit être l'élément moteur de tout projet de recherche. Nous devons tirer profit de nos forces et développer les créneaux d'excellence actuels. L'examen par les pairs est la clef de voûte pour cibler et privilégier les futurs secteurs d'excellence.
  2. Collaboration et partenariats : Vu l'organisation actuelle des soins de santé et l'importance de l'investissement et des normes nécessaires à l'échelle nationale, le succès de la stratégie passe par les partenariats et l'amélioration de la collaboration avec les gouvernements fédéral et provinciaux, les organismes non gouvernementaux, les établissements universitaires, le secteur caritatif et le secteur privé.
  3. Équité : Afin d'améliorer les résultats cliniques, la stratégie doit profiter aux secteurs où les besoins sont les plus criants. Il faudra envisager sérieusement les secteurs comme les soins de première ligne , la santé mentale, les populations ayant une charge de morbidité élevée, les déterminants sociaux et comportementaux de santé et la prise en charge des maladies complexes ou présentant un risque élevé.
  4. Intégration : Nous croyons que l'intégration directe des activités de recherche au système de santé est le seul moyen d'instaurer une culture d'excellence dans l'ensemble du système. Il y a plus de 30 ans, l'Université McMaster a créé un précédent en intégrant avec succès la recherche aux pratiques de pointe. Cette approche a été adoptée dans plus d'une région, contribuant au caractère unique du Canada. L'intégration signifie également que nous allons mettre l'accent sur les activités de recherche dans tout le continuum de soins. Par exemple, la recherche sur l'insuffisance cardiaque devrait prévoir des volets concernant les soins des trois niveaux (primaires, secondaires et tertiaires) et les soins communautaires.
  5. Obligations redditionnelles : La stratégie vise aussi à garantir le respect des normes éthiques les plus élevées et la mise en place d'appareils normatifs et de systèmes de surveillance appropriés. Les obligations redditionnelles concernent également la production des résultats attendus : les intervenants et les établissements doivent tenir les engagements pris au moment d'investir dans les programmes concernés.
  6. Adaptabilité : Il importe de mettre sur pied un plan pouvant s'adapter aux besoins de nombreux domaines de recherche, aux différences entre les régions et les niveaux d'expertise et aux possibilités d'améliorer la capacité de recherche.
  7. Innovation : Le système doit favoriser la rapidité et l'excellence des évaluations des pratiques, des techniques et des nouveaux médicaments et dispositifs, ces évaluations devant être axées sur le patient.

Comment la stratégie de recherche axée sur le patient répondra-t-elle aux besoins des intervenants?

Pour les patients et les professionnels de la santé :

  • Faciliter l’accès aux preuves scientifiques et donner les moyens d’en produire de nouvelles;
  • Favoriser la création de programmes universitaires visant à recruter et à former des leaders dans les domaines de recherche qui répondent le mieux aux besoins des patients;
  • Améliorer les soins en permettant le recrutement des meilleurs chercheurs et professionnels de la santé.

Pour les responsables des politiques :

  • Permettre aux établissements, aux autorités du système de santé et aux gouvernements provinciaux d’évaluer les traitements et programmes nouveaux et existants afin de déterminer lesquels sont les plus efficients;
  • Instaurer une culture d’apprentissage dans le système de santé afin d’en garantir la viabilité à long terme, à l’heure où se déclarent de graves problèmes liés à la prévalence croissante des maladies chroniques dans la population.

Pour les spécialistes de la recherche biomédicale fondamentale :

  • Améliorer l’établissement des profils de vastes populations de patients, ce qui est nécessaire pour mieux comprendre l’incidence des facteurs génétiques sur la prédisposition aux maladies et l’évolution de celles-ci, ainsi que l’incidence de ces facteurs sur les risques et les effets bénéfiques des médicaments;
  • Permettre l’essai et la commercialisation des nouveaux médicaments et dispositifs médicaux au Canada.

Pour l’industrie :

  • Éliminer les obstacles aux études multicentriques, favoriser le leadership international, améliorer la formation en recherche, mettre en place des modes opératoires normalisés et constituer une infrastructure permettant de recruter un grand nombre de patients, ce qui attirera les investisseurs du secteur pharmaceutique au Canada.

Conclusions

Par des investissements en partenariat et la planification, nous proposons de créer une entreprise de recherche axée sur le patient d'envergure nationale qui favorisera l'instauration d'une culture d'analyse dans l'ensemble du système de santé. Faciliter la production de données scientifiques et leur intégration dans la pratique permettra de faire évoluer notre système de santé, d'optimiser les soins et d'assurer la viabilité du système. La stratégie de recherche axée sur le patient exige une coordination à l'échelle nationale afin d'investir dans les programmes les plus importants, d'éliminer les obstacles qui nuisent aux grandes études multicentriques et d'améliorer la formation des cliniciens et les normes encadrant la recherche.

Ces programmes permettront au Canada d'offrir des soins d'une qualité optimale et à nos grandes universités d'embaucher des professeurs renommés en leur offrant des possibilités en recherche. On garantira ainsi l'accès à des soins d'excellente qualité grâce à des approches diagnostiques et thérapeutiques novatrices et à des analyses permettant de déterminer les traitements les plus efficaces. En fin de compte, cet investissement et tous les programmes afférents devraient permettre d'améliorer énormément les résultats cliniques pour la population canadienne.


Bibliographie

  1. Evidence-based medicine working group. « Evidence-Based Medicine: A New Approach to Teaching the Practice of Medicine », JAMA, vol. 268, n° 17, 1992, p. 2420-2425.
  2. HAYNES, A.B., WEISER, T.G., BERRY, W.R. et collab. « A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population », New England Journal of Medicine, vol. 360, n° 5, 24 mars 2009, p. 491-499.
  3. Wennberg, j. et GITTELSOHN, A. « Small area variations in health care delivery », Science, vol. 182, 14 décembre 1973, p. 1102-1108.
  4. WENNBERG, J.E. « Dealing with medical practice variations: A proposal for action », Health Aff, vol. 3, n° 2, été 1984, p. 6-32.
  5. WENNBERG, J.E., ELLIOTT, S.F. et SKINNER, J.S. « Geography and the debate over Medicare », Health Aff, 13 février 2002, p. W97-W114.
  6. FISHER, E.S., WENNBERF, D.E., STUKEL, T.A. et collab. « The implications of regional variations in Medicare spending. Part 1 : The content, quality, and accessibility of care », Annals of Internal Medicine, vol. 138, 2003, p. 273-287.
  7. WENNBERG, D.E. et WENNBERG, J.E. « Addressing variations: Is there hope for the future? », Health Aff, n° W3, 10 décembre 2003, p. 614-617.
  8. WEINSTEIN, J.N., BRONNER, K.K., MORGAN, T.S et collab. « Trends: Trends and geographic variation in major surgery for degenerative diseases of the hip, knee, and spine », Health Aff [seul. sur le Web], 7 octobre 2004, p. Var81-Var89.
  9. STRAUS, S.E., BALL, C., Balcombe, n. et collab. « Teaching evidence-based medicine skills can change practice in a community hospital », Journal of General Internal Medicine, vol. 20, n° 4, avril 2005, p. 340-343.
  10. LLOYD, K., CELLA, M., Tanenblatt, m. et CODEN, A. « Analysis of clinical uncertainties by health care professionals and patients: an example from mental health », Western Journal of Medicine, vol. 172, n° 5, mai 2000, p. 315-319.
  11. KIESLER, D.J. et AUERBACH, S.M. « Optimal matches of patient preferences for information, decision-making and interpersonal behaviour: Evidence, models and interventions », Patient Education Counselling, vol. 61, 2006, p. 319-341.
  12. DUBOIS, A., ROCHON, J., Lamparter, c. et collab. « Pattern of care and impact of participation in clinical studies on the outcome in ovarian cancer », International Journal of Gynecological Cancer, vol. 15, 2005, p. 183-191.
  13. MAJUMBER, S.R., ROE, M.T., PETERSON, E.D. et collab. « Better outcomes for patients treated at hospitals that participate in clinical trials », Archives of Internal Medicine, vol. 168, n° 6, 2008, p. 657-662.
  14. MCKINNON, J.D. et BENDAVID, N. « Congress is buying time for health care savings », The Wall Street Journal, 28 mars 2009.
  15. National institute for health research. Best research for best health, 2007
  16. National health service. Delivering health research, rapport d'étape 2008-2009 des National Institutes of Health Research.
  17. Weinsaft, j. W., O'rourke, m. F., NICHOLS, W.W. et collab. « Effect of Ramipril on cardiovascular events in high-risk patients », New England Journal of Medicine, vol. 343, 6 juillet 2000, p. 64-66.
  18. FERGUSON, D., Glass, k.c., hutton, b. et collab. « Randomized controlled trials of aprotinin in cardiac surgery: could clinical equipoise have stopped the bleeding? », Clinical Trials, vol. 2, 2005, p. 218-232.
  19. HÉBERT, P.C. « Transfusion requirements in critical care », Vox Sang, vol. 83 (suppl. 1), août 2002, p. 387-396.
  20. KWAN, J., SANDERCOCK, P.A.G. « In-hospital care pathways for stroke », Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 4, n° CD002924, DOI (interface) : 10.1002/14651858.CD002924.pub2, 2004.
  21. BAILEY, R.C., MOSES, S., PARKER, C.B. et collab. « Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial », Lancet, vol. 369, n° 9562, 24 février 2007, p. 643-656.
  22. MURPHY, K.E., HANNAH, M.E., WILLAN, A.R. et collab. « Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth (MACS): a randomised controlled trial », Lancet, vol. 372, 20 et 27 décembre 2008, p. 2143-2151.
  23. STEVENS, B., Yamada, j. et OHLSSON, A. « The efficacy of sucrose to reduce procedural pain in neonates as assessed by physiologic and behavioural outcomes » [Module des données néonatales de la Cochrane Database of Systematic Reviews], The Cochrane Collaboration, éd. Sinclair JC, Brachen MB et Soll RS [mises à jour logicielles], Oxford, 2002.
  24. PISTERS, K.M., EVANS, W.K., AZZOLI, C.G. et collab. « Cancer Care Ontario and American Society of clinical Oncology adjuvant chemotherapy and adjuvant radiation therapy for stages I-IIIA resectable non small-cell lung cancer guideline », Journal of Clinical Oncology, vol. 25, n° 34, 1er décembre 2007, p. 5506-5518.
  25. ELLARD, S.L., CLEMONS, M., GELMON, K.A. et collab. « Randomized Phase II study comparing two schedules of Everolimus in patients with recurrent/metastatic breast Cancer: NCIC Clinical Trials Group IND.163 », Journal of Clinical Oncology, 20 septembre 2009, p. 4536-4541.
  26. ANIS, A., NOSYK, B., Sun, h. et collab. « Quality of life of patients with advanced HIV/AIDS: measuring the impact of both AIDS-defining events and non-AIDS serious adverse events », Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, vol. 51, n° 5, août 2009, p. 631-639.
  27. DOUKETIS, J., COOK, D., Meade, m. et collab. « Prophylaxis against deep vein thrombosis in critically ill patients with severe renal insufficiency with the low-molecular-weight heparin dalteparin: an assessment of safety and pharmacodynamics: the DIRECT study », Archives of Internal Medicine, vol. 168, n° 16, 8 septembre 2008, p. 1805-1812.
  28. LAWLOR, M.S. « Biotechnology and Government Funding: Economic Motivation and Policy Models » (Science and Cents: Exploring the Economics of Biotechnology Conference), éd. JV Duka and MK Yücel (Federal Reserve Bank of Dallas), 19 avril 2002, p. 132-146.
  29. COLLET, J.P., FRASER, W., Johnston, c. et collab. Rapport sur la recherche clinique (présenté au conseil d'administration du Fonds de la recherche en santé du Québec), 11 mars 2005.
  30. BRIMACOMBE, G.G. et GRUENWOLDT, E.C. Progresser au rythme de la découverte : Des laboratoires au chevet du patient et au marché [document électronique], 2007.
  31. PRUD'HOMME GÉNÉREUX, A. et CAIRNS, J. Rapport sommaire – atelier des IRSC et de la FCI sur les centres/réseaux de recherche clinique, Instituts de recherche en santé du Canada, 21 janvier 2005.
  32. Rouleau, j. Clinical research in Canada: A proposed action plan, 2008.
  33. Silverman, m. A roadmap to ensure Canadian leadership in clinical and translational research, Initiative de recherche clinique des Instituts de recherche en santé du Canada, 2004.
  34. Syntegrity group. Canadian Institutes of Health Research: Clinical research syntegration, version 1.0, juillet 2008.
  35. Shi consulting. Clinical trial coordinating centre business case (rapport pour le Clinical Trial and Clinical Trial Network Working Group), 2008.
  36. FRONTERA, W.R., FUHRER, M.J., JETTE, A.M. et collab. « Rehabilitation medicine summit: building research capacity. Executive Summary », J Neuroeng Rehabil [série publiée sur Internet], vol. 3, 2006 [cité le 12 décembre 2008], p. 1.
  37. DEHAVEN, M.J., WILSON, G.R. et O'CONNOR-KETTLESTRINGS, P. « Creating a research culture: What we can learn from residencies that are successful in research », Educational Research and Methods, vol. 30, n° 7, 1998, p. 501-507.
  38. Kekki, p. « Promoting clinical research in general practice », Educ Health (Abingdon), vol. 18, n° 2, 2005, p. 283-289.
  39. Cooke, j. « A framework to evaluate research capacity building in health care », BMC Family Practice [série publiée sur Internet], vol. 6, 2005 [cité le 12 décembre 2008], p. 44.
  40. Vratny, a. et SHRIVER, D. « A conceptual model for growing evidence-based practice », Nursing Administration Quaterly, vol. 31, n° 2, 2007, p. 162-170.
  41. ARAKI, Y., SCOTT, S.E. et LEAR, S. « Challenges of telehealth research in clinical settings », Journal of Telemed Telecare, vol. 13, 2007, p. 425-426.
  42. Nuyens, y. « No development without research: A challenge for capacity strengthening », Forum mondial sur la recherche en santé, 2005 .
  43. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ. World Report on Knowledge for Better Health, 2004.
  44. Sondage national des médecins, sondage réalisé auprès des médecins canadiens en 2007.
  45. GRIMES, D.A., HUBACHER, D., Nanda, k. et collab. « The Good Clinical Practice guideline: a bronze standard for clinical research », Lancet, vol. 366, 2005, p. 172-174.
  46. MCMAHON, A.D., CONWAY, D.I., MACDONALD, T.M. et collab. « The unintended consequences of clinical trials regulations », PLoS Medicine, vol. 6, n° 11, 2007 [e1000131, interface :10.1371/journal.pmed.1000131].
  47. CONSEIL D'EXAMEN DU PRIX DES MÉDICAMENTS BREVETÉS. Rapport annuel 2007
  48. Imd. World competitiveness yearbook, 2005, 2005.
  49. THIERS, F.A., SINSKEY, A.J. et BERNDT, E.R. « Trends in the globalization of clinical trials », Nature Reviews Drug Discovery, vol. 7, janvier 2008, p. 13-14 [interface : 10.1038/nrd2441 (commentaire sur l'actualité)].
  50. National centre for research resources. Strategic plan 2009-2013, publication des National Institutes of Health n° 08-6439, National Center for Research Resources (National Institutes of Health), 2008.
  51. United kingdom clinical research collaboration. UK Clinical Research Collaboration progress report, 2006-2008, 2008 (Royaume-Uni).
  52. FORUM STRATÉGIQUE EUROPÉEN POUR LES INFRASTRUCTURES DE RECHERCHE. European Roadmap for Research Infrastructures: Roadmap 2006, Office des publications officielles de l'Union européenne, Luxembourg, 2006.
  53. FORUM STRATÉGIQUE EUROPÉEN POUR LES INFRASTRUCTURES DE RECHERCHE. European roadmap for research infrastructures: Roadmap 2008. Office des publications officielles de l'Union européenne, Luxembourg, 2008.
  54. DEPARTMENT OF INNOVATION, INDUSTRY, SCIENCE AND RESEARCH (gouvernement Australien). Strategic roadmap for Australian research infrastructure, 2008.
  55. National health and medical research council. Clinical research in Australia (rapport du NHMRC Clinical Research Working Group, Australie), 2001.
  56. Research for patient benefit working party. Final Report, Department of Health (Royaume-Uni), 2004 .
  57. Cooksey, d. A review of UK health research funding, 2006 (Royaume-Uni).
  58. Stiell, i. « Ottawa ankle rules », Can Fam Physician, vol. 42, 1996, p. 478-480.
  59. Grimshaw, j.m., thomas, r.e., maclennan, g. et collab. « Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies », International Journal of Technology Assessment in Healthcare, vol. 21, n° 1, 2005, p. 149.