Revues systématiques des données concernant l'insuffisance veineuse céphalorachidienne chronique (IVCC) et la sclérose en plaques - Résumé du premier rapport pour le groupe d'experts des IRSC, 23 septembre 2011

Andreas Laupacis, M.D., M.Sc.1,2
Erin Lillie, M.Sc.1
Andrew Dueck, M.D., M.Sc.2,3
Richard Aviv, M.B.Ch.B., F.R.C.R.1,4
Sharon Straus, M.D., M.Sc.1,2
Laure Perrier, M.Ed., M.L.I.S.1,5
Jodie Burton, M.D., M.Sc.6
Kevin Thorpe, M.Math.1,7
Thomas Feasby, M.D.8
Julian Spears, M.D., S.M.1,2

1. Centre de recherche Keenan, Li Ka Shing Knowledge Institute, Hôpital St. Michael, Toronto
2. Faculté de médecine, Université de Toronto
3. Centre de cardiologie Schulich, Centre Sunnybrook des sciences de la santé, Toronto
4. Département d'imagerie médicale, Centre Sunnybrook des sciences de la santé, Toronto
5. Bureau de la formation continue et du développement professionnel, Faculté de médecine, Université de Toronto
6. Département de neurosciences cliniques, Hotchkiss Brain Institute, Université de Calgary
7. École de santé publique Dalla Lana, Université de Toronto
8. Faculté de médecine, Université de Toronto

Cette étude a été financée par les Instituts de recherche en santé du Canada.

Correspondance à :

Dr Andreas Laupacis
Li Ka Shing Knowledge Institute
Hôpital St. Michael's
30, rue Bond, Toronto (Ontario), Canada
laupacisa@smh.ca

Résumé

Introduction et contexte

Anomalies veineuses et SP : La sclérose en plaques (SP) est une maladie démyélinisante et dégénérative chronique du système nerveux central. Sa cause exacte demeure inconnue, mais les données accumulées depuis la plus grande partie d'un siècle ont montré qu'il s'agit d'une maladie à médiation immune et probablement auto-immune. En 2006, Zamboni et ses collègues ont émis l'hypothèse que la SP serait causée par des anomalies dans l'anatomie des veines cérébrales et le débit sanguin dans ces veines, ce qu'il a appelé insuffisance veineuse céphalorachidienne chronique (IVCC)1. L'IVCC telle qu'elle est décrite par Zamboni et ses collègues est décelée par échographie Doppler transcrânienne et extracrânienne. Cette technique exige l'évaluation de cinq paramètres échographiques, et un diagnostic d'IVCC est porté si un patient présente une anomalie pour au moins deux de ces cinq paramètres. Les chercheurs ont utilisé d'autres techniques pour étudier l'anatomie des veines cérébrales et le débit sanguin dans ces veines, dont la phlébographie par résonance magnétique et la phlébographie directe.

Traitement de l'IVCC : Par rapport à l'hypothèse IVCC-SP, le traitement endovasculaire (phléboplastie ou implantation d'endoprothèses dans des veines extracrâniennes) a été proposé comme thérapie possible pour les patients atteints de SP. La phléboplastie consiste à insérer un cathéter dans une veine sténosée et à gonfler un ballonnet pour dilater la sténose. L'implantation d'endoprothèse consiste à placer une endoprothèse après que la sténose a été dilatée (ces endoprothèses sont semblables à celles qui sont utilisées pour les artères).

But et méthodes

But : L'objectif principal de cette revue systématique est d'examiner les données qui permettent d'évaluer l'association entre les anomalies veineuses et la SP. Le second objectif consiste à revoir de façon systématique les données actuelles concernant les bienfaits et les méfaits du traitement endovasculaire de la SP, en se concentrant sur des études de haute qualité.

Méthodes : Cette revue systématique ne porte que sur la recherche publiée dans des revues à comité de lecture. Les études où l'échographie et la phlébographie par résonance magnétique (PRM) ont été utilisées pour évaluer l'IVCC étaient acceptées si elles comparaient des patients atteints de SP à des patients non atteints de SP (soit des témoins sains [TS], soit des patients présentant une autre maladie neurologique [AMN]). Comme il est contre-indiqué d'exposer les témoins à la phlébographie de contraste (PC) en raison de ses effets secondaires, les études portant sur cette méthode étaient admissibles même en l'absence d'un groupe de témoins sans SP. Seuls les essais randomisés étaient admissibles à l'analyse des bienfaits du traitement endovasculaire pour la SP. Pour évaluer les méfaits du traitement endovasculaire, les études d'observation de plus de 10 patients ont été acceptées. Une vaste revue des publications évaluées par les pairs, sans restriction de langue, a été entreprise pour déterminer les études acceptables publiées jusqu'en 2011. Les études utilisant l'échographie ont été combinées selon un modèle à effets aléatoires.

Résultats et interprétation

Échographie : Huit études2-9 ont comparé la fréquence de l'IVCC diagnostiquée par échographie chez des personnes atteintes de SP et des TS, et quatre études l'ont comparée chez des personnes atteintes de SP et des personnes présentant une AMN2,4,7,9. L'IVCC a été diagnostiquée plus souvent chez les personnes atteintes de SP que chez les TS (risque relatif approché [RRA] : 13,5, intervalle de confiance [IC] à 95 % : 2,6-71,4), mais l'hétérogénéité était élevée. Une relation statistiquement significative persistait dans l'analyse la plus prudente, qui consistait à exclure l'étude initiale de Zamboni et à ajouter une étude où l'IVCC n'avait été constatée chez aucun patient (RRA : 3,7, IC à 95 % : 1,2-11,0). Les quatre études où ont été comparées des personnes atteintes de SP et des personnes présentant une AMN ont révélé une fréquence plus élevée de l'IVCC chez les personnes atteintes de SP, mais cette conclusion n'était pas statistiquement significative (RRA : 32,5, IC à 95 % : 0,6-1775,7); l'exclusion de l'étude de Zamboni a donné un RRA égal à 3,5, IC à 95 % : 0,8-15,8. Aucune des études utilisant l'échographie n'a fait part du succès de l'exécution des essais à l'insu des techniciens ou des radiologistes.

Bien que cette revue systématique ait révélé une nette relation, statistiquement significative, entre l'IVCC et la sclérose en plaques, la grande hétérogénéité entre les résultats des études (en ce qui concerne tant la fréquence de l'IVCC chez les personnes atteintes de SP que le lien entre l'IVCC et la SP) empêche toute conclusion définitive. La source de l'hétérogénéité n'est pas claire. Elle ne résulte pas de façon évidente des caractéristiques des patients ni de la qualité méthodologique des études. Pour plus de détails au sujet de la revue systématique, voir l'article du JAMC intitulé Systematic review of the association between chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis (en anglais seulement).

PRM et PC : Seulement trois études10-12 de modeste envergure ont évalué les conclusions obtenues par PRM chez les personnes atteintes de SP et les TS, et elles n'ont révélé aucune différence statistiquement significative dans la fréquence des anomalies veineuses chez les personnes atteintes ou non de SP. Une étude évaluant la PC chez 42 patients atteints de SP a montré que 1 patient sur 11 (soit 9 %) ayant un syndrome cliniquement isolé avait une sténose veineuse extracrânienne, contre 6/18 (33 %) des patients atteints d'une sclérose en plaques récurrente-rémittente à un stade précoce, et 11/13 (85 %) des patients atteints d'une SP de longue date13.

Étude du traitement endovasculaire de la SP : Les essais randomisés sont largement reconnus comme offrant le plan d'étude le plus valide pour évaluer les bienfaits d'un traitement. C'est particulièrement vrai dans le cas d'une maladie comme la SP, qui se caractérise par des rechutes et des rémissions spontanées, qui est traitée avec un certain nombre de médicaments et d'autres méthodes (qui peuvent être des facteurs de confusion quant à l'effet du traitement), et où un effet placebo est probable après un traitement endovasculaire. On n'a rapporté aucun essai randomisé sur le traitement endovasculaire de la SP. En conséquence, les effets de cette intervention sur les symptômes et les signes de la SP ne peuvent pas être évalués de façon fiable. Même si les données les plus probantes sur les méfaits du traitement endovasculaire devraient provenir d'essais randomisés, des études observationnelles rigoureuses peuvent fournir des informations valides sur le tort causé par une intervention.

Seulement deux études14-15 ont fait état de la fréquence des complications à court terme du traitement endovasculaire (chez 65 et 331 patients). Aucun décès n'a été signalé. Des cas de saignement post-intervention, de thrombose d'endoprothèse (sans conséquences cliniques importantes) et de fibrillation auriculaire transitoire ont été signalés, mais toujours chez moins de 2 % des patients. Donc, malgré de rares décès signalés après une intervention endovasculaire pour l'IVCC, la fréquence d'effets secondaires graves semble peu élevée. Les endoprothèses peuvent se déplacer, et vraisemblablement donner lieu plus souvent à d'importants saignements en raison d'un traitement antithrombotique plus intense et plus long. Toutefois, l'ordre de grandeur du risque excédentaire que comporte l'insertion d'une endoprothèse comparativement à la phléboplastie seule n'est pas connu. Ces études ne semblaient pas suivre systématiquement les patients pour connaître les complications au-delà de la période immédiate suivant l'intervention.

Conclusions

Anomalies veineuses et SP : Une méta-analyse de huit études2-9 a mis en évidence une relation positive entre l'IVCC et les personnes atteintes de SP (comparativement à des TS) qui était statistiquement significative, même après qu'une analyse « prudente » eut été réalisée. Toutefois, le fait que le succès de la mise en aveugle est mal rapporté et la forte hétérogénéité des résultats ne permettent pas de tirer des conclusions certaines. Davantage d'études de haute qualité sont nécessaires pour déterminer avec certitude si l'IVCC est plus fréquente chez les personnes atteintes de SP que chez les personnes exemptes de la maladie. Il est aussi urgent que les technologues en échographie s'entendent sur une méthode uniformisée pour diagnostiquer l'IVCC. De plus, il importe de savoir que si des études futures établissent un lien entre l'IVCC et la SP, cela ne vaudra pas nécessairement dire que l'IVCC cause la SP.

Malheureusement, la littérature actuelle sur la PRM dans la SP ne permet pas de tirer des conclusions fermes au sujet de la fréquence des anomalies constatées par PRM chez les personnes atteintes ou non de SP, ni au sujet de la corrélation entre la PRM et l'échographie dans l'évaluation des veines extracrâniennes. Une seule étude phlébographique13 d'envergure limitée a été réalisée chez des patients relativement non sélectionnés qui avaient la SP.

Étude du traitement endovasculaire de la SP :
Deux études14-15 ont rapporté des complications péri-intervention du traitement endovasculaire chez un total de 396 patients. Aucun décès ne s'est produit, et moins de 2 % des patients ont subi de graves effets secondaires péri-intervention.

Le rapport détaillé sur les revues systématiques des données concernant l'insuffisance veineuse céphalorachidienne chronique (IVCC) et la sclérose en plaques se trouve sur le site Web de l'Hôpital St. Michael (en anglais seulement).

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