Revues systématiques des données concernant l'insuffisance veineuse céphalorachidienne chronique (IVCC) et la sclérose en plaques - Résumé du deuxième rapport pour le groupe d'experts des IRSC, 21 novembre 2011

Andreas Laupacis, M.D., M.Sc. 1,2
Erin Lillie, M.Sc. 1
Andrew Dueck, M.D., M.Sc. 2,3
Richard Aviv, M.B.Ch.B., F.R.C.R. 1,4
Sharon Straus, M.D., M.Sc. 1,2
Laure Perrier, M.Ed., M.B.S.I. 1,5
Jodie Burton, M.D., M.Sc. 6
Kevin Thorpe, M.Math. 1,7
Thomas Feasby, M.D. 8
Julian Spears, M.D., S.M. 1,2

1. Centre de recherche Keenan, Li Ka Shing Knowledge Institute, Hôpital St. Michael, Toronto
2. Faculté de médecine, Université de Toronto
3. Centre de cardiologie Schulich, Centre Sunnybrook des sciences de la santé, Toronto
4. Département d'imagerie médicale, Centre Sunnybrook des sciences de la santé, Toronto
5. Bureau de la formation continue et du développement professionnel, Faculté de médecine, Université de Toronto
6. Département de neurosciences cliniques, Hotchkiss Brain Institute, Université de Calgary
7. École de santé publique Dalla Lana, Université de Toronto
8. Faculté de médecine, Université de Calgary

Cette étude a été financée par les Instituts de recherche en santé du Canada.

Correspondance : Dr Andreas Laupacis,
Li Ka Shing Knowledge Institute, Hôpital St. Michael,
30, rue Bond, Toronto (Ontario), Canada
laupacisa@smh.ca

Résumé
Contexte
Selon le Dr Zamboni, la sclérose en plaques (SP) serait causée par des anomalies dans l'anatomie des veines drainant le cerveau et le débit sanguin dans ces veines, phénomène qu'il a appelé « insuffisance veineuse céphalorachidienne chronique » (IVCC). La présente revue systématique se veut une mise à jour de la revue initialement présentée aux Instituts de recherche en santé du Canada en juin 2011, dont l'objectif était d'examiner les données sur la relation entre les anomalies veineuses et la SP, et sur les bienfaits et les méfaits du traitement endovasculaire de l'IVCC chez les patients atteints de SP.
Version originale de la revue

Méthodes
La priorité a été accordée aux études qui évaluent l'échographie et la phlébographie par résonance magnétique (PRM) et qui comparent des patients atteints de SP et des personnes non atteintes (témoins sains [TS] ou patients présentant une autre maladie neurologique [AMN]). Seuls les essais randomisés ont été estimés efficaces pour produire des données fiables sur les bienfaits du traitement endovasculaire de la SP, et la priorité a été accordée aux études faisant appel à cette méthode. Pour évaluer les méfaits du traitement endovasculaire, les études d'observation de plus de 10 patients ont été acceptées en priorité. Une vaste revue des publications évaluées par les pairs, sans restriction de langue, a été entreprise pour déterminer les études acceptables. Les études utilisant l'échographie ont été combinées selon un modèle à effets aléatoires.

Résultats
Diagnostic d'IVCC par échographie
Neuf études ont comparé la fréquence de l'IVCC diagnostiquée par échographie chez des personnes atteintes de SP et des TS, et cinq études l'ont comparée chez des personnes atteintes de SP et des personnes présentant une AMN. L'IVCC a été diagnostiquée plus souvent chez les personnes atteintes de SP que chez les TS (risque relatif approché [RRA] : 12,8; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 2,8-59,1), mais l'hétérogénéité était élevée. Une relation statistiquement significative persistait dans l'analyse la plus prudente, qui consistait à exclure l'étude initiale du Dr Zamboni et à ajouter une étude où l'IVCC n'avait été constatée chez aucun patient (RRA : 4,0; IC à 95 % : 1,4-11,0). Les 5 études où ont été comparées des personnes atteintes de SP et des personnes présentant une AMN ont révélé une fréquence plus élevée de l'IVCC chez les personnes atteintes de SP, mais cette conclusion n'était pas statistiquement significative (RRA : 32,5; IC à 95 % : 0,6-1776,0); l'exclusion de l'étude du Dr Zamboni et l'ajout d'une étude où l'IVCC n'a été constatée chez aucun patient ont produit un RRA de 2,4 (IC à 95 % : 0,8-7,9). Aucune des études utilisant l'échographie n'a fait part du succès des essais exécutés à l'insu des techniciens ou des radiologistes.

Dans une étude menée sur 710 patients atteints de SP dans six centres, on a constaté une grande variabilité de la fréquence à laquelle chacun des critères de l'IVCC se sont avérés positifs, et ce, même si le personnel de tous les centres avait reçu la formation du Dr Zamboni. Cette observation indique qu'il faut normaliser davantage la technique ou l'interprétation de l'échographie pour diagnostiquer une IVCC.

Phlébographie par résonance magnétique (PRM)
Seules trois études de faible envergure évaluaient les résultats de la PRM chez les patients atteints de SP et les TS; elles n'ont révélé aucune différence statistiquement significative.

Phlébographie de contraste (PC) : Une étude évaluant la PC chez 42 patients atteints de SP a montré que 1 patient sur 11 (9 %) ayant un syndrome cliniquement isolé avait une sténose veineuse extracrânienne, contre 6/18 (33 %) des patients atteints d'une sclérose en plaques récurrente-rémittente à un stade précoce, et 11/13 (85 %) des patients atteints d'une SP de longue date.

Traitement endovasculaire de l'IVCC
Les résultats d'un pseudo essai randomisé sur 15 patients comparant les effets d'un traitement endovasculaire immédiat et ceux d'un traitement différé ont été publiés. Les insuffisances au chapitre du plan d'étude et du nombre de patients signifient que les effets de cette intervention sur les symptômes et les signes de la SP ne peuvent pas être évalués de façon fiable. Six études ont rapporté des complications péri-intervention du traitement endovasculaire chez un total de 1148 patients. Il n'y a eu aucun décès, et moins de 2 % des patients ont subi de graves effets secondaires péri-intervention. Le plus fréquent des effets indésirables graves s'est produit dans 1 à 2 % des cas, à savoir une arythmie cardiaque pendant l'intervention. De 29 à 47 % des patients ont présenté une resténose dans les 6 à 18 mois suivant le traitement endovasculaire. Par ailleurs, selon une étude réalisée auprès de 240 patients suivis pendant 30 jours après le traitement endovasculaire, 1 cas de thrombose d'endoprothèse a été signalé une semaine plus tard, mais sans autres complications importantes. Cependant, de graves complications à moyen et à long terme sont survenues à la suite du traitement endovasculaire : déplacement de l'endoprothèse, hémorragie, embolie pulmonaire, thrombose de la veine jugulaire interne nécessitant une thrombectomie, décès. D'autres études des effets à long terme du traitement endovasculaire sont requises.

Conclusion
Une méta-analyse de neuf études a mis en évidence une relation positive entre l'IVCC et les personnes atteintes de SP (comparativement à des TS) qui était statistiquement significative, même après une analyse « prudente » . Toutefois, comme les études ne traitent pas bien du succès des essais à l'insu, et que l'hétérogénéité des résultats est marquée, il est impossible de tirer des conclusions définitives. Il faut réaliser des études de qualité plus poussées utilisant des techniques d'échographie normalisées et de mesures prudentes de la reproductibilité des techniques pour déterminer de façon absolue si l'IVCC est plus fréquente chez les sujets atteints de SP que chez ceux qui ne le sont pas. Le traitement endovasculaire est en cause dans de graves effets indésirables péri-intervention chez moins de 2 % des patients. Toutefois, étant donné les lacunes dans la méthodologie des études publiées sur les bienfaits du traitement endovasculaire de l'IVCC chez les sujets atteints de SP, l'impact du traitement sur les résultats radiologiques et significatifs pour les patients demeure inconnu.

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