Intersections : Un bulletin de l'Institut de la santé des femmes et des hommes

automne/hiver 2011, vol. 3, n° 1

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Table des matières

Message de la directrice scientifique, la Dre Joy Johnson

Santé sexuelle et génésique : amélioration de la prise de décisions

La santé sexuelle et génésique est un sujet délicat. Lorsqu’il est question de santé sexuelle, les discussions prennent souvent une tournure négative—comportements à risque, maladies infectieuses, grossesses non désirées. Pourtant, la sexualité est un aspect positif de notre identité et elle contribue à la santé d’une société. Quand on parle de santé génésique, on se concentre presque exclusivement sur les femmes et la grossesse, et sur la santé des bébés. Mais la santé génésique a des ramifications autant masculines que féminines, et elle doit prendre en considération les questions liées aux attentes sociétales, à la maîtrise de soi et à l’accès aux services appropriés.

D’ailleurs, comme l’explique si bien Christabelle Sethna dans le présent numéro d’Intersections, la santé sexuelle et génésique est le reflet des changements qui s’opèrent dans la société, un domaine où le genre et le sexe ont une nette influence autant sur la façon dont nous formulons nos questions de recherche que sur les phénomènes étudiés. Notre conception de ce qui constitue des questions de santé sexuelle et génésique importantes est liée à nos attentes sociales et à notre compréhension des femmes et des hommes de tous les âges. De fait, l’étude de la santé sexuelle et génésique peut exiger qu’on brise des stéréotypes tenaces fondés sur le genre par rapport aux expériences et aux comportements des gens afin d’aboutir à des données valables.

En faisant de la santé sexuelle et génésique l’une de ses orientations stratégiques en matière de recherche, l’Institut de la santé des femmes et des hommes des IRSC appuie la recherche qui débouche sur une prise de décisions éclairée tenant compte du genre et du sexe. De nombreuses questions propres au genre, au sexe et à la santé sexuelle et génésique demeurent sans réponse. Cet état de choses nous empêche de mettre au point les meilleures interventions et politiques possibles pour favoriser la santé sexuelle et génésique de tous.

Le présent numéro d’Intersections se penche sur les activités de recherche et d’application des connaissances subventionnées par l’ISFH qui nous font avancer dans le domaine en soulevant des questions comme : Comment se fait-il qu’après un demi-siècle d’existence de « la pilule », il n’existe encore aucun moyen de contraception comparable pour les hommes? Pourquoi observons-nous des disparités importantes liées au genre dans les infections sexuellement transmissibles chez les jeunes? Qu’en est-il de la douleur sexuelle chez les hommes? Comment lutter contre les préjugés fondés sur le genre dont font l’objet les femmes immigrantes en soins prénatals? Nous sommes impatients de lancer des occasions de financement stratégiques, dont des annonces de priorités qui débuteront pendant l’hiver 2011, afin de continuer à soutenir l’excellence de la recherche dans ce domaine déterminant.

La douleur sexuelle : pas seulement un problème féminin

Yitzchak M. Binik, Seth N. P. Davis, Serge Carrier et Samir Khalifé

Il y a dix ans, si on nous avait interrogés au sujet de la douleur ressentie par les hommes au cours d’une relation sexuelle, nous aurions probablement répondu que cela était très rare. À la limite, le Dr Carrier, urologue, aurait avancé que la douleur résultait d’une infection de la prostate et aurait suggéré un traitement pharmaceutique. Le Dr Binik, psychologue et sexothérapeute, aurait pensé qu’il s’agissait d’un problème psychosomatique et aurait suggéré de le traiter comme tel. En fait, on nous a enseigné que ce type de douleur génitale—appelée dyspareunie en jargon médical—était un problème de femmes. Cette façon de voir était renforcée par divers stéréotypes liés au genre. « Les vrais hommes » sont toujours prêts pour le sexe. « Les vrais hommes » ne parlent jamais de douleur.

À ce moment-là, nos travaux de recherche et notre expérience en milieu clinique renforçaient ces opinions. De concert avec le Dr Khalifé, gynécologue, nous avons entrepris un programme de recherche pour étudier la dyspareunie chez la femme. Bien qu’il ait été reconnu dans d’anciens papyrus égyptiens, ce problème de santé prévalent chez la femme n’était pas abordé dans la pratique moderne. Le problème était conceptualisé et traité soit comme le signe d’une maladie sous-jacente ou comme un problème sexuel résultant d’une stimulation inadéquate ou d’une agression sexuelle antérieure. Notre approche visait à conceptualiser de nouveau la dyspareunie chez la femme comme un problème de douleur devant être traité par une équipe multidisciplinaire composée notamment de médecins, de psychologues et de physiothérapeutes. En laboratoire et en milieu clinique, nous avons examiné et traité des centaines de femmes—mais nous avons oublié les hommes.

Nous avions besoin de « sang neuf » pour nous rappeler à l’ordre. En 2005, Seth Davis s’est ajouté à notre équipe de recherche pour faire son doctorat en psychologie clinique. Il a proposé de rédiger sa thèse sur la dyspareunie chez l’homme. Nous avons réagi sans enthousiasme et l’avons découragé de le faire, prétextant qu’il lui faudrait une éternité avant de trouver un échantillonnage d’une taille convenable. Heureusement pour nous, Seth avait lu la littérature grise sur le syndrome urologique de douleur pelvienne chronique (SUDPC) chez les hommes. Selon ces documents, les hommes souffrent aussi de dyspareunie et, dans la plupart des cas, cela n’a rien à voir avec la prostate.

Sensibilisés par Seth, nous avons commencé à lire la littérature et avons été frappés par les parallèles entre le SUDPC chez les hommes et la douleur génitale chez les femmes. Dans la plupart des cas, il n’y avait aucune cause connue, ni aucun traitement. Il y avait peu de littérature décrivant ces problèmes et abordant le diagnostic. Par ailleurs, les femmes et les hommes atteints ont déclaré que les professionnels de la santé « évitaient » la question et avaient tendance à les adresser à d’autres professionnels, prétextant qu’ils ne savaient pas quoi faire.

Nous avons aussi commencé à traiter des hommes atteints du SUDPC. Ces hommes ont fait voler en éclats tous nos stéréotypes. Premièrement, il y a beaucoup plus d’hommes touchés par ce problème que nous ne l’avions d’abord cru. Lorsque nous avons annoncé que nous nous intéressions à ce problème, nous avons reçu un déluge de demandes de la part d’hommes désirant de l’aide. Les hommes qui nous ont consultés n’avaient pas peur de parler de leur douleur ou des difficultés qui en résultent sur leur vie sexuelle et leurs relations. Et, ils ne se sont pas gênés pour se plaindre du système médical qui ne savait pas comment les aider. La plupart de ces hommes étaient affectés depuis nombre d’années.

Même si nous étions sensibilisés au problème, nous nous sommes rendu compte que nous n’étions pas préparés adéquatement pour y faire face. Nous avons donc entrepris un programme de recherche pour nous guider. L’un de nos points de départ a été de reconnaître qu’il pouvait y avoir plus d’un syndrome de douleur génitale masculine. Dans nos travaux auprès des femmes, nous avons concentré nos efforts pour définir différents syndromes de dyspareunie féminine. Par exemple, il est peu probable qu’une femme de 25 ans qui ressent une douleur vulvaire à type de brûlure et de coupure au moment d’une tentative de pénétration présente le même problème qu’une femme de 40 ans qui ressent une douleur sourde sous forme d’élancement à l’ovaire droit lors d’une pénétration profonde. Il semble y avoir une variabilité similaire chez les hommes. Bien que le symptôme le plus commun soit la douleur associée à l’orgasme, on a observé que le siège, le type et l’aspect des douleurs décrites par les hommes peuvent être nombreux et différents.

Prenons comme exemple les maux de tête. Il est maintenant accepté qu’il existe plusieurs types de maux de tête. Différents « types » comme la migraine, la céphalée de tension, la céphalée vasculaire de Horton et ainsi de suite sont typiquement caractérisés en fonction du siège, des symptômes et de l’aspect de la douleur. On présume que chacun de ces syndromes est différent et qu’il peut nécessiter un traitement différent. Nous avons réalisé de grands progrès en démontrant cela chez les femmes et nous nous intéressons maintenant aux hommes. Nous avons entrepris une étude afin de déterminer si le SUDPC chez les hommes peut être classifié en tant que phénotype.

En nous appuyant sur les travaux que nous avons réalisés auprès des femmes et sur la documentation concernant la douleur chronique, nous sommes d’avis que la douleur associée à la dyspareunie masculine est multi-déterminée. Notre approche biopsychosociale nous permet d’étudier les trajectoires différentes et interdépendantes menant à ce problème.

Le seuil de douleur est une avenue que nous considérons. À l’aide d’un algésimètre (un instrument pour mesurer la sensibilité à la douleur) et des procédures psychophysiques habituelles, Seth Davis a récemment démontré que les seuils de douleur dans les régions génitales chez les hommes souffrant du SUDPC étaient plus bas que chez les hommes qui ne présentent pas ce syndrome. Cela n’est pas surprenant; toutefois, ce qui nous a étonnés c’est que les seuils de douleur étaient également bas dans les régions non génitales. Cela donne à penser que le locus du problème n’est pas seulement lié aux organes reproducteurs et au système urinaire, et que des mécanismes plus centraux pourraient être en cause.

Pour plusieurs sièges de douleur chronique, les muscles environnants jouent un rôle dans l’exacerbation de la douleur (d’où la popularité de la physiothérapie pour le soulagement de la douleur). Dans le cas des douleurs génitales, les muscles environnants sont situés dans le plancher pelvien—un autre point d’intérêt de notre travail. Un des problèmes dans l’évaluation du rôle du plancher pelvien est le manque de fiabilité et le caractère invasif de la mesure de la fonction du plancher pelvien. Notre équipe a récemment publié une étude effectuée sur des hommes souffrant du SUDPC qui montre que l’échographie permet d’évaluer avec fiabilité la fonction du plancher pelvien. Chez les hommes présentant le syndrome, on observe en particulier que l’angle anorectal est plus aigu et que l’angle de la plaque des releveurs est plus obtus que chez le groupe témoin. Nous poursuivons activement nos travaux puisqu’ils nous permettront d’orienter les interventions en physiothérapie afin de réduire la douleur, une approche qui a déjà été démontrée chez les femmes.

Nous avons aussi examiné les aspects psychosociaux de la dyspareunie chez les hommes. Les études actuelles sur l’interférence avec la sexualité portent principalement sur les problèmes d’éjaculation et d’érection. Même si c’est logique, cela correspond au stéréotype masculin selon lequel la performance sexuelle est essentielle pour les hommes et que même si la douleur affecte la fonction, elle n’affecte pas le désir. En fait, personne ne s’est jamais donné la peine d’interroger systématiquement les hommes au sujet de leur désir. Nous savons que chez les femmes, la dyspareunie cause une baisse du désir—cela se produirait-il aussi chez les hommes? De plus, les études actuelles sur le SUDPC et la sexualité ne tiennent pas compte des différents sièges et types de douleur. Bien qu’il soit logique de penser que la douleur associée à l’éjaculation puisse interférer grandement avec l’éjaculation, il y a lieu de se demander si une douleur récurrente dans la région pubienne avoisinante a le même effet.

L’un des corrélats de la personnalité les plus fiables en ce qui a trait à la douleur est un sentiment d’atterrement ou une tendance à ruminer au sujet de la douleur, à l’amplifier ou à se sentir impuissant face à celle-ci. Cela amène les personnes concernées à décrire une douleur accrue et à modifier leur comportement; cela a été démontré dans le cas de nombreux syndromes douloureux, y compris la dyspareunie chez la femme. Nous étudions actuellement ce phénomène dans le cas du SUDPC. Nous étudions aussi d’autres corrélats connus de la personnalité tels que l’anxiété et l’hypervigilance. Il est intéressant de constater que ce ne sont pas seulement les caractéristiques individuelles qui affectent la douleur; puisque la douleur se produit dans le contexte d’une relation sexuelle, les interactions interpersonnelles ont aussi un effet très important—ce qui n’est pas étonnant. Paradoxalement, le fait d’avoir un conjoint « plein de sollicitude » a souvent pour conséquence une augmentation de la douleur. Bien que cela ne signifie pas que les conjoints doivent se désintéresser, cela met en évidence l’importance de mieux comprendre la pathophysiologie sous-jacente à ce problème.

Notre recherche et notre travail en milieu clinique sur la dyspareunie masculine accusent un retard d’environ 20 ans par rapport aux travaux parallèles effectués auprès des femmes. Il s’agit d’une distorsion liée au genre qui étonne puisque, traditionnellement, ce sont les problèmes de santé des femmes qui sont négligés. Nous espérons combler cette lacune et aider les hommes souffrant de dyspareunie.

Yitzchak Binik a reçu du financement pour le projet « Male Dyspareunia: Vive La Différence? » dans le cadre de l’annonce de priorités de l’ISFH du concours ouvert de subventions de fonctionnement des IRSC.

À la croisée des chemins : services de santé et expériences de femmes vivant avec une excision ou une infibulation des organes génitaux

Paula Migliardi, Bilkis Vissandjée et Gillian Einstein

Comment définit-on une fille, une femme? Le rapport selon le genre est un des déterminants essentiels inclus dans la définition qu’attribue la société aux femmes. Cependant, cette notion même de genre féminin contribue souvent à des sources de malentendus d’un contexte à un autre. Ces malentendus peuvent accentuer une situation souvent déjà instable de la population immigrante, à cause d’une vulnérabilité économique et aux défis d’adaptation à de nouvelles normes socioculturelles, entraînant ainsi des conséquences tant physiques qu’émotives. Ces interrelations, notamment entre les questions de genre et l’immigration sont importantes à considérer par les sociétés d’accueil telles que le Canada. Les conditions et les conséquences reliées à l’excision et l’infibulation des organes génitaux féminins constituent certainement un des meilleurs exemples exigeant une sensibilité aux interrelations pour la santé des immigrantes exposées à ces expériences.

L’Organisation mondiale de la santé définit les pratiques d’excision et d’infibulation sur les femmes comme l’ablation partielle ou totale des organes génitaux externes ou une lésion des organes génitaux féminins pratiquée pour des raisons culturelles ou d’autres raisons non médicales. Une immigration croissante de pays pratiquant l’excision et l’infibulation a permis de sensibiliser davantage la société canadienne à ces questions. De nombreuses filles et femmes ayant vécu cette condition (ayant subi ou exposée au risque) dans leur pays de naissance sont des nouvelles canadiennes.

Cette pratique est généralement ancrée dans des conventions sociales sur—justement—la façon de définir une femme. Dans certaines sociétés, le clitoris est considéré comme un organe masculin qu’il faut enlever pour féminiser le corps de la femme et le préparer à la reproduction. Cette pratique découle souvent de codes moraux qui régissent les attitudes et les comportements sexuels imposant à la femme un « état pur » au moment du mariage. D’autres encore croient que cette pratique est nécessaire pour réduire le désir sexuel de la femme maîtrisant ainsi sa sexualité et pour permettre un contrôle au sein du couple.

De nombreuses recherches ont démontré les conséquences immédiates et nuisibles de ces pratiques sur la santé physique des femmes telles que les hémorragies et les infections. Les effets à long terme sont encore mal compris et peuvent varier selon l’infrastructure du système de santé du pays pratiquant. En plus des infections vaginales, à long terme, ces femmes peuvent éprouver des difficultés au deuxième stade de l’accouchement, sans parler des douleurs menstruelles et sexuelles. Les séquelles sur la santé des femmes ne sont pas liées uniquement à celles récemment immigrées, mais également concernent celles qui sont au Canada depuis de nombreuses années, se familiarisant lentement avec le système de santé. Ne sachant pas toujours comment procéder, n’étant pas familières avec les principes de la prévention et de la promotion de la santé véhiculés par le système de santé canadien, ces femmes se trouvent souvent désorientées sans compter ce risque d’être exposées à des jugements à connotation négative par des professionnels de la santé. Il a été rapporté tant au Canada que dans d’autres pays d’accueil que certaines femmes se sentent inconfortables pour avoir entendu par exemple intervenants à l’urgence se demandant à voix haute comment une femme ayant subi une infibulation (rétrécissement du vagin) ait pu devenir enceinte.

Une immigrante vivant avec de telles expériences, ayant franchit les obstacles d’accès au système de santé reste donc à risque tant pour sa santé reproductive que durant une grossesse. Pour ne pas être exposées à ce type d’interactions avec les professionnels de la santé, de nombreuses femmes décident alors de se passer de soins prénataux et d’attendre à la dernière minute pour obtenir les soins requis pour l’accouchement.

En plus des conséquences des préjugés ressentis par les femmes ayant vécu de telles pratiques, le risque d’être exposées aux conséquences liées aux articles 267 ou 268 du Code criminel du Canada mentionnant l’illégalité de la pratique au Canada, ralentit également l’accès de ces femmes au système de santé, que ce soit pour leur santé sexuelle, reproductive ou tout simplement pour rapporter des douleurs dans cette région de leur corps. Dans le cadre de nos travaux, nous avons eu l’occasion de parler avec certaines de ces femmes sur leur expérience de la douleur au quotidien. Elles ont répondu que cette douleur était négligeable, c’est-à-dire une douleur « normale », que toutes les femmes doivent sûrement ressentir. Cependant, suite à des mesures de la douleur dans la région vulvaire dans le cadre de nos travaux, il a été constaté auprès de toutes les participantes, au moins une région de la vulve où le seuil de douleur était inférieur comparativement à celles n’ayant pas été affectées par de telles pratiques démontrant ainsi une vestibulite vulvaire (douleur chronique au niveau de la vulve). Malgré la présence de cette douleur constante, les participantes ont rapporté un état « normal ».

C’est dans le cadre de ces préoccupations relatives à la santé physique et mentale de femmes ayant vécu une excision ou une infibulation que le Sexuality Education Resource Centre basé à Winnipeg a organisé un atelier multidisciplinaire et intersectoriel, intitulé « Symposium on Female Genital Cutting (FGC): Focus on Canadian Approaches to Addressing FGC ». Se basant sur les connaissances acquises, le but de ces rencontres était de contribuer au développement d’interventions sensibles aux conditions de vie de ces femmes. En effet, malgré les travaux de recherche et les interventions mises en œuvre avec des partenaires communautaires à travers
plusieurs provinces du Canada, il reste des lacunes quant aux approches et modèles de soins périnataux pour des femmes affectées par l’excision ou l’infibulation. Il est important de continuer à travailler à mieux comprendre les conditions de vie relatives à la santé sexuelle, reproductive et périnatale tout en étant sensible aux conséquences de la législation canadienne sur les pratiques d’excision et d’infibulation. Il faut aussi travailler à réduire le plus possible les situations de préjudice auxquelles ces femmes sont et peuvent être exposées. Ces questions ont fait l’objet de nombreux échanges lors du Symposium; la nature complexe de la question est telle qu’il est essentiel d’adopter une approche participative et respectueuse avec, pour, par et entre les femmes. De plus, il est nécessaire d’inclure les hommes et les familles des communautés vivant avec ces pratiques tout autant que les professionnels de la santé et les chercheurs afin de travailler en collaboration à développer des programmes de soins sensibles aux contextes de vie.

Le contexte canadien de l’immigration est tel que l’expérience des femmes ayant vécu une excision ou une infibulation ainsi que celle de leur famille est unique : il y a eu des avancées dans plusieurs matières mais il y a encore beaucoup à faire afin de promouvoir une bonne santé sexuelle, reproductive et périnatale de ces femmes dans une perspective sensible aux questions de genre.

« Symposium on Female Genital Cutting (FGC): Focus on Canadian Approaches to Addressing FGC » (chercheuses principales : Lisa Shannon Avery et Paula Migliardi) a été financé par une subvention de réunion, planification et dissémination de l’ISFH. L’étude « From Body to Brain: Whole Body Experiences of Female Genital Cutting » (chercheuse principale : Gillian Einstein) a été fi nancée par une annonce de priorités de l’ISFH, dans le cadre du concours ouvert de subventions de fonctionnement des IRSC.

Noces d’or de la pilule : cinquante ans de bon ménage

Cette année marque le 50e anniversaire de la méthode de contraception orale, communément appelée « la pilule ». Lorsque la Direction générale de la protection de la santé du Canada l’a homologué en 1961, le contraceptif sur ordonnance était, pour la plupart des politiciens, médecins, groupes de planification familiale et sociétés pharmaceutiques, destiné aux femmes mariées. Il visait à espacer les naissances dans les pays développés et à limiter la croissance démographique dans les pays en voie de développement. Toutefois, comme le fait remarquer Mme Christabelle Sethna, historienne de la santé et professeure à l’Université d’Ottawa, la pilule s’est révélée le contraceptif le plus utilisé par les femmes célibataires de 18 à 24 ans au Canada depuis 1980, à un tel point que la connaissance des autres méthodes de contraception, à l’exception du condom, a diminué au fil du temps dans cette tranche de la population.

La professeure Sethna se demande comment un contraceptif destiné au départ aux femmes mariées, au pays comme à l’étranger, est entré dans les mœurs d’autant de jeunes célibataires canadiennes. Elle fait la lumière sur les leçons contemporaines importantes pouvant être tirées de l’histoire pour la santé génésique et sexuelle des femmes et des hommes. Cinquante ans plus tard, l’influence de la pilule sur la fonction génésique des Canadiennes, les relations sexuelles entre hommes et femmes, et les relations entre les genres sur les scènes économique, sociale et culturelle est profonde. « La pilule a attisé la controverse entourant les enjeux comme la régulation démographique, la sexualité des femmes célibataires, les grossesses non désirées, l’avortement, la médicalisation du corps des femmes, l’impact de l’industrie pharmaceutique, les rapports entre les femmes et les professionnels de la santé, l’écart dans les besoins des femmes de par le monde en matière de santé sexuelle et génésique, et le rôle des hommes dans la contraception. Nous sommes en proie aux mêmes enjeux encore aujourd’hui », explique Mme Sethna.

Le 3 juillet 2011, la professeure Sethna a tenu le symposium « Les grands espoirs : une rétrospective des 50 ans de la contraception orale » pour marquer l’anniversaire de l’avènement de la pilule au Canada comme contraceptif sur ordonnance. Le symposium, dont la tenue coïncidait avec une conférence internationale intitulée Mondes des femmes 2011, mettait en vedette le Dr Carl Djerassi, conférencier d’honneur et l’un des premiers chercheurs à avoir synthétisé les hormones nécessaires à la mise au point de la pilule. Des historiens du Canada, des États-Unis et d’Angleterre, ainsi que des avocats, médecins, travailleurs sociaux et militants communautaires d’Ottawa se sont penchés sur les diverses significations de la pilule et ont tenté de déterminer si et comment les attentes à son égard avaient été remplies au cours des cinquante dernières années.

Le verdict était nettement partagé. Comme la professeure Sethna et d’autres chercheurs l’ont souligné, si la pilule a hors de tout doute conféré aux femmes une plus grande maîtrise de leur santé sexuelle et génésique et alimenté la transformation des rôles selon le genre (particulièrement dans le travail et les études), elle n’a pas permis de réduire les grossesses non désirées, la croissance démographique ni le taux de divorce dans la mesure prédite, et les données concernant les effets secondaires des hormones demeurent floues. De plus, d’autres difficultés ont surgi, notamment les implications éthiques de la commercialisation de la pilule comme moyen de réduire l’acné et les règles plutôt que comme contraceptif.

Pour la professeure Sethna, le passé nous indique la voie à suivre : « Le passé de la santé sexuelle et génésique nous permet de suivre les changements dans la société. » Ce n’est qu’après coup que nous pouvons véritablement comprendre les profondes transformations sociétales découlant d’une innovation médicale comme la pilule. Mme Sethna soutient que ces leçons sont inestimables pour nous aider à prédire l’impact d’autres interventions de santé et les comprendre dans leur contexte.

À la question sur les attentes à l’égard de la pilule à son 100e anniversaire, Emma Burgess, étudiante de premier cycle à l’Université d’Ottawa et bénévole au symposium, estime que la mise au point d’un contraceptif destiné aux hommes risque de bouleverser les choses : « La pilule pour hommes ne semble nullement intéresser les sociétés pharmaceutiques, mais je crois qu’elle permettrait de lever de nombreux obstacles. Le contraceptif féminin est considéré comme “artificiel,” car les femmes devraient demeurer fertiles, mais cette perception pourrait s’atténuer si la pilule pouvait également être prescrite aux hommes. »

La question à nous poser maintenant est la suivante : la pilule, telle qu’on la connaît aujourd’hui, demeurera-t-elle ou non un instrument de transformation au cours du prochain demi-siècle?

Le symposium « Les grands espoirs » et l’exposition virtuelle sur l’histoire de la pilule font partie d’une initiative d’application des connaissances menée par Christabelle Sethna dans le cadre d’une subvention de réunion, planification et dissémination de l’ISFH.

À combien se chiffrent exactement les cas de chlamydiose?

Rod Knight

Est-il vrai que les chiffres ne mentent pas? En tout cas, ils ne disent pas toujours toute la vérité. Selon le centre de lutte contre les maladies de la Colombie-Britannique (CLCMCB), deux fois plus de jeunes femmes que d’hommes contractent la chlamydiose, une infection sexuellement transmissible ou IST (1 701,5 cas par tranche de 100 000 femmes par rapport à 787,6 cas par tranche de 100 000 hommes). Mais regardons-y de plus près.

Il n’est pas rare d’entendre colporter des histoires sur les jeunes fondées sur de tels écarts pour valider une gamme de stéréotypes fondés sur le sexe. Les jeunes à qui nous avons parlé durant notre étude au sujet de leur expérience du dépistage des IST nous ont dit que ces statistiques sont probablement représentatives d’un fait bien connu dans notre société, à savoir qu’un petit nombre d’hommes (« privilégiés ») infectent un tas de femmes (« faciles »). Plusieurs de ces suppositions sont ancrées dans des croyances misogynes : « Les femmes sont incapables de s’occuper d’elles-mêmes » et « Les jeunes femmes ont une vie sexuelle débridée avec des hommes plus âgés ». Il existe sûrement d’autres explications.

Dans son plus récent rapport sur les données de surveillance des IST, le CLCMCB explique que les taux plus élevés de chlamydiose chez les femmes pourraient être attribuables en grande partie à l’absence de symptômes chez les hommes, ce qui fait que ces infections ne sont pas signalées. Il y a aussi les situations où des hommes traités pour la chlamydiose n’ont pas nécessairement fait l’objet de tests diagnostiques. Par conséquent, leur nombre n’a pas été répertorié dans les données de surveillance. Autrement dit, il est probable que ces données reflètent une surreprésentation des infections chez les femmes et une sous-représentation des infections chez les hommes. Donc, la question n’est pas de savoir pourquoi plus de jeunes femmes que de jeunes hommes ont des infections à Chlamydia, mais bien pourquoi on diagnostique des infections chez les jeunes femmes, lesquelles sont signalées et comptabilisées, alors que ce n’est pas le cas pour les hommes?

Les symptômes de la chlamydiose diffèrent d’un sexe à l’autre

Sur le plan biologique, il existe des différences dans la façon dont les IST, chlamydiose comprise, sont transmises en fonction du sexe. Par exemple, le col de l’utérus représente une partie de l’anatomie d’une jeune femme particulièrement vulnérable aux IST. Sur le plan symptomatique, les IST se manifestent différemment selon le sexe. Par exemple, les études de prévalence montrent qu’environ 25 % des infections de l’urètre chez l’homme sont asymptomatiques par rapport à 75 % des infections cervicales chez la femme. Cette proportion trois fois plus grande des taux d’infection asymptomatique nous porterait à croire que plus d’hommes que de femmes se présenteraient dans des cliniques pour subir des tests et obtenir des traitements, et pourtant c’est loin d’être le cas.

Comportements différents face à la santé sexuelle

Certains de nos travaux de recherche récents expliquent en détail les différences dans la façon dont les jeunes hommes et les jeunes femmes abordent les services de santé sexuelle. Par exemple, nous avons constaté que, face à des symptômes (p. ex. écoulement urétral), les jeunes hommes réagissent souvent en s’auto-soignant, notamment par un auto-contrôle à moyen ou à long terme assorti d’une certaine forme d’auto-traitement. Nos travaux ont aussi permis de définir certains obstacles que rencontrent les hommes confrontés à des services de diagnostic d’IST, qu’ils décrivent comme une expérience potentiellement sexualisée (p. ex. crainte d’une érection pendant l’examen génital). Cela contraste généralement avec l’opinion des jeunes femmes dans nos études selon lequel avoir recours à des services de santé sexuelle « fait tout simplement partie de la condition féminine ».

Des occasions de diagnostic différentes

La plupart des cliniques de santé sexuelle indiquent que les hommes ne forment que 5 à 10 % de leur clientèle. Les détracteurs montrent du doigt la structure des services et du système de soins de santé qui met l’accent sur la santé sexuelle et reproductive des femmes, négligeant presque complètement les besoins des hommes. Par exemple, chez la femme, on recommande un frottis cervico-vaginal annuel (PAP) dès la puberté. C’est souvent l’occasion pour bien des praticiens et praticiennes d’encourager les femmes sexuellement actives à passer des tests. Voilà pourquoi ce sont les femmes qui profitent des services de santé sexuelle et reproductive offerts grâce aux efforts concertés des services de santé publique. De leur côté, les hommes ne semblent pas se voir offrir les mêmes occasions de fréquenter les services de santé sexuelle.

Des traitements sans diagnostic ni recensement

Mais il y a aussi des hommes qui, comme l’indique le rapport du CLCMCB, sont traités pour la chlamydiose sans avoir été testés ni recensés dans les données de surveillance. Comment est-ce possible? Encore une fois, la prestation des services de santé et les pratiques de santé sexuelle des jeunes entrent sûrement en ligne de compte pour influencer les résultats. En dépit des directives sur la pratique clinique voulant qu’un test de confirmation soit effectué chez les gens qui se présentent en clinique, des jeunes et des cliniciens et cliniciennes rapportent qu’il y a des cas où des antibiotiques sont distribués aux personnes chez qui le diagnostic est confirmé afin qu’elles les remettent à leurs partenaires sexuels, ces derniers n’étant pas recensés dans les données de surveillance. On ignore quel est l’impact réel de cette pratique sur les données de surveillance fondées sur le genre. Toutefois, si l’on tient compte du fait que beaucoup plus de femmes ont accès à des services de dépistage, il n’est pas étonnant que leurs partenaires, hommes ou femmes, obtiennent un traitement par leur intermédiaire plutôt qu’en fréquentant directement le système de santé publique. Notre recherche montre que les jeunes femmes sont souvent d’avis que le fait de prendre soin de leur santé sexuelle (p. ex. en se prévalant des services de dépistage des ITS) est également une occasion de prendre soin de la santé sexuelle de leur conjoint.

Réécrire l’histoire

L’exploration des pratiques de santé sexuelle des jeunes en fonction du genre nous permet de mieux comprendre les statistiques sans chercher des explications fondées sur des stéréotypes ou d’autres hypothèses inutiles. En outre, il serait naïf de laisser entendre que les taux réels de chlamydiose chez les hommes et les femmes seraient exactement les mêmes. De fait, la complexité des différences entre les sexes dans les taux d’infection s’applique également aux IST où l’inverse se produit, c’est-à-dire où l’on rapporte des taux plus élevés chez les jeunes hommes que chez les femmes (p. ex. la gonorrhée, que la santé publique attribue de façon plus grande aux hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes). En étudiant les interactions entre les multiples influences biologiques, sexuelles et structurelles sur la santé sexuelle des jeunes gens, la recherche peut fournir une orientation pour améliorer l’accès aux services de santé sexuelle (p. ex. améliorer l’accès aux tests diagnostiques des IST chez les hommes) et/ou les possibilités d’établir des relations plus équitables entre les femmes et les hommes (p. ex. enlever aux femmes la responsabilité de se faire tester au nom de leur partenaire masculin).

Rod Knight est doctorant au programme d’études interdisciplinaire à l’Université de la Colombie-Britannique et fait partie intégrante de l’équipe sur la santé sexuelle des jeunes de l’ISFH (chercheuse principale : Jean Shoveller). La recherche dont il est question dans le présent article vient principalement de l’étude Young Men and Sexually Transmitted Infections financée par l’ISFH (chercheuse principale : Jean Shoveller).

Nouvelles

Deuxième conférence semestrielle sur la recherche liée au genre, au sexe et à la santé

L’Institut de la santé des femmes et des hommes tiendra à Montréal, du 29 au 31 octobre 2012, une conférence internationale intitulée Pour l’excellence dans la recherche sur le genre, le sexe et la santé. À cette rencontre multidisciplinaire, on présentera de la recherche de pointe et on donnera des ateliers et des séances de présentation par affiches interactives. De plus, des chefs de fi le dans le domaine pourront y profiter d’intéressantes occasions de réseautage. Pour en savoir plus à ce sujet, consultez le site Web de la conférence.

Recueil de cas de l’ISFH sur la recherche liée au genre, au sexe et à la santé

Ce recueil de cas, qui a fait l’objet d’une évaluation par les pairs, présentera divers comptes rendus de recherche en santé illustrant comment la prise en compte du genre et du sexe contribue à faire progresser les connaissances, à approfondir les sciences et à améliorer l’application des connaissances. Rédigés dans une perspective de réflexion critique, les chapitres présenteront les récits des chercheurs en santé sur la façon dont ils en sont venus à comprendre l’importance des notions de genre et de sexe, et à les intégrer dans leurs travaux. Le recueil montrera qu’il y a beaucoup à gagner de l’intégration systématique du genre et du sexe dans l’ensemble de la recherche en santé. Vous pourrez consulter le recueil de cas de l’ISFH de janvier 2012.

Coup d’œil sur l’AC

Les secrets du vestiaire : un symposium permet d’amorcer le dialogue sur l’image corporelle des garçons

Michael Kehler

Le corps masculin symbolise depuis longtemps un idéal particulier de masculinité. Les garçons parlent rarement de leur insécurité par rapport à leur corps, car c’est souvent un sujet tabou. La culture de masculinité et l’homophobie qui règnent dans les écoles contribuent à réprimer et à réduire au silence les anxiétés des hommes et des garçons concernant leur image corporelle. Pour les adolescents, le vestiaire et le gymnase deviennent des lieux de masculinisation où chacun doit gagner sa place. Souvent, ceux qui « ne font pas le poids » cherchent à compenser en adoptant des comportements perçus comme masculins, mais souvent à risque, comme la consommation d’alcool.

Motivé par les préoccupations grandissantes sur la sédentarité des jeunes et « l’épidémie d’obésité » apparente, j’ai organisé, avec des collaborateurs, un symposium international pour examiner ce qui se faisait au Canada et à l’étranger dans un domaine de recherche relativement négligé et incompris, qui recoupe les concepts de santé, d’éducation, d’image corporelle et de genre. Nous voulions conscientiser les gens aux préoccupations troublantes et complexes qui sous-tendent les problèmes d’image corporelle chez les garçons. Notre but était de coordonner un effort de recherche international destiné à soutenir et à encourager la formation de réseaux de recherche se penchant sur l’influence des questions d’image corporelle sur la santé des garçons dans le contexte scolaire.

Du 4 au 8 juin 2011, cinquante personnes du milieu de la recherche, du personnel enseignant et de la profession médicale, ainsi que des étudiantes et étudiants diplômés se sont réunis à Ottawa dans le cadre du le colloque international « Speaking the Unspoken: Masculinities, Bodies and Body Images in Health and Education ». Il s’agissait de la première activité du genre à rassembler un groupe aussi diversifié et international, intéressé par les questions de masculinité et d’image corporelle dans le contexte de la santé et de l’éducation. En plus des chercheuses et chercheurs dans le domaine, un large éventail d’intervenantes et intervenants ont ajouté leur perspective aux échanges d’idées, y compris des membres du National Eating Disorder Information Centre (NEDIC), du Réseau Éducation-Médias et du personnel enseignant du Conseil des écoles séparées catholiques d’Ottawa. De plus, l’assemblée a eu droit à une présentation de la Crescent School reliant la recherche à l’aménagement et aux pratiques scolaires.

La sensibilisation du public à la question de l’image corporelle des garçons forme l’un des grands succès de cette rencontre. La campagne médiatique orchestrée par notre équipe a augmenté la visibilité du symposium et des questions de recherche abordées par nos groupes d'experts. Notre objectif de susciter le dialogue sur la masculinité, l’image corporelle et l’éducation a été rapidement atteint, notamment par un article à la une du quotidien The Ottawa Citizen, ainsi que des entrevues dans 16 émissions matinales diffusées par la CBC d’un océan à l’autre, et un article dans le National Post. Même si notre stratégie médiatique visait à capter l’attention du public et à l’engager dans une discussion sur le sujet, nous n’avions certainement pas prévu une réaction aussi forte—en particulier le message de 6 h diffusé par la CBC avec Tim Belford à Québec, puis à Thunder Bay, Corner Brook et Whitehorse le premier jour du symposium. Quoi de mieux pour lancer notre symposium que d’en parler dans tout le Canada quelques heures avant la présentation de notre premier conférencier principal, Michael Messner, des États-Unis. Depuis les entrevues matinales réalisées en rafales dans tout le pays jusqu’à l’émission All in a Day de la CBC avec Alan Neal l’après-midi, nous avons été enchantés de la réaction des médias.

Le symposium a fourni un contexte favorable au développement d’un milieu de recherche et à la création de nouvelles relations avec le personnel enseignant et les professionnels de la santé, au Canada et à l’étranger. On voit surgir de nouvelles collaborations avec des chercheuses et chercheurs de l’Australie, du Royaume-Uni et des États-Unis, grâce aux demandes de subvention en préparation et à un projet de livre. Nous sommes convaincus que cette initiative a déclenché—dans l’esprit du public, le milieu de la recherche et divers secteurs—une remise en question des limites et des libertés qui sont couramment mal comprises en matière d’image corporelle, de santé et d’éducation des garçons.

Le symposium « Speaking the Unspoken » a été soutenu par une subvention de réunion, planification et dissémination de l’ISFH (chercheur principal : Michael Kehler).

La parole aux stagiaires

Quatre questions à Lyndsay Hayhurst

De plus en plus, les initiatives de développement international deviennent des « affaires de filles ». Des campagnes mondiales récentes comme « L’effet fille » et « Because I am a Girl » sont des exemples de croisades qui font la promotion des « filles » comme la prochaine solution soutenable aux problèmes de développement de notre époque. Sous cette bannière, des interventions, souvent financées par des sociétés multinationales, utilisent l’activité physique et le sport pour mettre à profit le potentiel des filles comme « agents de développement ». Lyndsay Hayhurst, chercheuse postdoctorale à l’Université d’Ottawa, a jeté un regard critique sur les impacts de L’effet fille dans la recherche de doctorat récemment terminée sur un programme de ce genre auprès de jeunes femmes d’Ouganda de l’Est. Lyndsay a participé à l’atelier d’été de l’ISFH en 2011.

En bref
  • Ville d’origine : Toronto (Ontario)
  • Dernier livre lu : A Fine Balance, de Rohinton Mistry
  • Aliment favori : le hoummos
  • Devise : « La vie est une répétition générale » et « Gardez votre faim, gardez votre folie »
  • Ce que peu de gens savent à mon sujet : J’adore chanter.
  • Quand je ne suis pas à l’ordinateur, les chances sont bonnes que je sois en train de courir ou de faire du vélo, de nager ou de promener mon jeune Labrador avec mon mari.
  • Ce que j’aimerais essayer de faire une fois dans ma vie : escalader les sept sommets du monde!
Quelle est la logique qui sous‑tend L’effet fille?

L’effet fille est en voie de devenir un mouvement mondial grandissant qui part du principe que les jeunes femmes sont des catalyseurs capables de faire intervenir le changement économique dans leurs familles, leurs collectivités et leurs pays, en particulier dans le Sud mondial. Par exemple, les promoteurs soutiennent qu’investir dans la santé et l’éducation des filles contribuera à la prospérité économique de leur famille et de leur pays; ils s’appuient pour cela sur des statistiques voulant que lorsqu’une fille instruite gagne un revenu, elle réinvestit 90 % de ce revenu dans sa famille, comparativement à 35 % pour un garçon.

Comment en êtes‑vous venue à vous intéresser à ce sujet?

Dans mon travail de conseillère au Programme des Nations Unies pour le développement avant que j’entreprenne mon doctorat, j’ai remarqué à quel point les sociétés multinationales devenaient de plus en plus maîtres de la façon dont les interventions de développement international étaient dirigées, y compris celles qui faisaient la promotion de L’effet fille. Du coup, je me suis intéressée aux implications des programmes de L’effet fille pour les « bénéficiaires ciblées » en principe : les filles elles‑mêmes.

Quelles sont les implications pour la santé de L’effet fille?

Elles sont clairement liées au genre. Dans le programme que j’ai étudié, par exemple, il semblait incomber aux jeunes femmes de modifier leurs comportements, actions et attitudes pour assurer l’égalité entre les genres, et ce, en faisant abstraction du besoin des hommes et des garçons d’en faire autant. Une attention minimale a été portée, par exemple, aux façons dont les changements dans la dynamique du genre et les attentes liées au genre à la fois limitaient et augmentaient les possibilités pour les filles du fait de leur participation au programme. Je pense aussi que les programmes de L’effet fille ont tendance à ignorer la myriade de contraintes structurales qui jouent dans la vie des filles (par exemple la pauvreté) et qui peuvent les empêcher de profiter pleinement des intentions des programmes en question, à savoir une santé et un bien‑être améliorés. L’hypothèse générale demeure que les filles ont le « choix simple » de participer à ces programmes, d’y jouer un rôle actif, et que les bénéfices suivront. En revanche, cela ne tient pas compte du fait que ces choix sont faits dans le contexte de structures sociales et d’institutions oppressives (où la dimension du genre compte beaucoup). Sur une note positive, le programme axé sur le sport, le genre et le développement que j’ai étudié semblait encourager efficacement les filles à étudier, à se rendre employables et à devenir de jeunes chefs de file confiantes et prêtes à prendre en charge leur propre développement et leur propre santé. Il est important de souligner les gains réalisés grâce à ce programme, tout en reconnaissant qu’ils pourraient être plus grands encore.

Qui a besoin de connaître les résultats de votre recherche?

Je rédige des rapports qui résument mes conclusions pour chacun des organismes et les jeunes femmes qui ont participé à ma recherche. J’espère aussi organiser un webinaire comme point de départ pour la diffusion de mes conclusions vers de multiples auditoires et intervenants, y compris le personnel des Nations Unies, le secteur privé, les organismes non gouvernementaux et les universitaires. Je continue d’explorer L’effet fille et ses implications pour la santé dans le cadre d’une recherche postdoctorale à l’Université d’Ottawa, et j’espère utiliser la vidéo et la photographie participatives pour que de jeunes femmes puissent jouer un rôle dans les processus de recherche et leurs résultats.

Chronique de l’ISFH sur les revues Cochrane

Tenir compte du sexe/genre, de l’équité et des biais dans les revues systématiques : des défis à relever

Vivien Runnels, Marion Doull, Sari Tudiver et Madeline Boscoe

Les revues systématiques visent à évaluer l’efficacité des interventions en santé et dans les politiques en recueillant et en analysant des données de plusieurs études primaires. Des patients et patientes, des praticiens et praticiennes, et d’autres intervenants consultent les revues systématiques pour des recommandations fondées sur des données probantes qui sont applicables et propres à un contexte. Toutefois, ceux et celles qui réalisent des revues systématiques font face à des problèmes dans l’acquisition et la synthèse des données en ce qui a trait au sexe et au genre, problèmes qui ont des implications concernant le biais dans les méthodes et l’équité dans les résultats. Nous signalons ici certains de ces problèmes résumés à partir de réponses à un questionnaire préparé par notre Groupe de travail sur l’intégration du sexe et du genre dans les revues systématiques qui a été distribué à des collègues qui s’intéressent aux revues systématiques, avant la rencontre intitulée « Combining Forces to Improve Systematic Reviews: Gender, Equity and Bias » [Combiner les forces pour améliorer les revues systématiques : genre, équité et biais], qui a eu lieu à Ottawa, en Ontario, en mai 2011.

Les défis conceptuels

La façon dont un problème est structuré et conceptualisé et, ultimement, dont on en fait la recherche est déterminée par les décisions prises au début dans le processus d’une revue systématique. Les décisions en amont façonnent la production de connaissances, notamment pour ce qui est de déterminer quand étudier les différences de genre et de sexe, quand considérer les questions d’équité comme des facteurs et comment régler les problèmes potentiels de biais dans la conception d’essais cliniques. Cependant, ces décisions peuvent seulement être prises sur la base de connaissances qui existent déjà. Les problèmes conceptuels comprennent : les notions de sexe et de genre distinctes mais interreliées qui sont mal comprises, la connaissance insuffisante des différences potentielles de sexe/genre et l’importance de l’équité pour les interventions, la recherche et les résultats en santé.

Les défis méthodologiques

Évaluer les notions de sexe, genre, équité et biais dans les revues systématiques pose de nombreux défis, à savoir : les protocoles de piètre qualité; le manque de transparence des essais cliniques et l’incapacité qui en découle à déterminer si les résultats et les analyses ont été précisés a priori; les difficultés à effectuer de solides analyses de sous-groupes quand il y a sous-représentation de ceux-ci parmi les groupes désavantagés dans la population des essais et quand les études publiées ne présentent pas de données désagrégées selon le sexe. Ces limites laissent entendre qu’il faut donner des directives et une formation appropriées aux chercheurs, à ceux qui réalisent des revues systématiques et au milieu de la recherche en général (p. ex. ceux et celles qui s’occupent de rédaction, d’édition et de financement).

Des concepts aux méthodes

Dans l’ensemble, les collègues ont insisté sur le fait qu’un manque de clarté des concepts est étroitement lié aux défis sur le plan des méthodes et alimente ces dernières de manière itérative. Ce constat a servi de base aux discussions lors de la rencontre « Combiner les forces » où nous avons signalé le besoin d’indicateurs sur le genre et d’autres déterminants de la santé, établit des lignes directrices sur la façon d’effectuer des analyses de qualité qui tiennent compte du sexe et du genre dans les revues et des théories sur la façon d’interpréter des données généralisées pour divers individus et groupes. Ensemble, nous avons signalé l’importance d’indiquer les lacunes dans les données même si des analyses adéquates de sous-groupes ne peuvent pas être effectuées et fait remarquer que le manque d’outils, de listes de vérification ou de résultats pour réaliser des analyses selon le sexe/genre dans les revues systématiques pose un défi pour les méthodologistes qui connaissent mal les concepts de sexe et de genre en particulier.

Les défis conceptuels et les défis méthodologiques connexes que l’inclusion des notions de sexe, de genre, d’équité et de biais peut présenter pour les revues systématiques ont restreint l’intégration des questions et des analyses connexes aux revues. Relever ces défis en élaborant des méthodes et des outils pour faciliter et développer la capacité critique a de grandes chances d’améliorer l’applicabilité et la qualité des données pour arriver à de meilleurs résultats cliniques pour tous.

Les auteurs remercient les participants à l’atelier « Combiner les forces » dont les commentaires pertinents nous ont permis de contribuer à cette chronique dans le cadre d’une subvention de réunion, planification et dissémination de l’ISFH.