Réseau pancanadien de la SRAP sur les innovations en soins de santé de première ligne et intégrés : exigences pour les membres

Exigences à remplir par les réseaux membres

1. Direction tripartite : Chaque réseau membre faisant partie du Réseau pancanadien de la SRAP sur les innovations en soins de santé de première ligne et intégrés (ci-après désigné le Réseau pancanadien) sera codirigé par des responsables des soins cliniques, de la recherche et des politiques qui, ensemble, couvriront le continuum des soins (prévention, soins de santé de première, de deuxième et de troisième lignes, et soins à domicile)1, dont un doit représenter les soins de santé de première ligne. La direction tripartite doit aussi veiller à ce que le réseau ait des mécanismes à multiples facettes pour incorporer les perspectives des patients et des citoyens.

  • Le responsable des soins cliniques sera un leader reconnu qui possède une expérience manifeste, idéalement dans la prestation de soins de santé de première ligne et intégrés, ainsi qu'une vision pour l'innovation et la transformation, et qui est dévoué à la prestation de soins de santé fondés sur des données probantes. Il sera capable de mobiliser les idées créatives, les connaissances et l'expérience tacites, et la collaboration des professionnels de la santé dans les divers secteurs de soins et des consommateurs en vue d'un objectif commun d'innovation et de prestation plus efficiente des soins. Le responsable des soins cliniques contribuera à établir les collaborations avec les professionnels de la santé dans d'autres secteurs de soins (p. ex. soins de première, de deuxième et de troisième lignes, prévention et santé publique, soins à domicile et soins de longue durée) et les secteurs à l'extérieur de la santé (p. ex. logement, services sociaux, éducation), collaborations nécessaires pour faciliter l'intégration horizontale et verticale des soins. Le responsable des soins cliniques jouera aussi un rôle dans la détermination des facteurs qui facilitent ou entravent l'adoption clinique, guidera les processus pertinents de surveillance et de rétroaction afin de permettre l'adoption plus rapide de pratiques nouvelles et plus efficaces, et planifiera avec le responsable des politiques politiques la mise en oeuvre et l'application à plus grande échelle de protocoles pour incorporer les nouvelles approches de soins.

  • Le responsable des politiques sera un chef de file reconnu dans le système de santé qui a une vision pour l'innovation et la transformation, qui est dévoué à l'élaboration de politiques fondées sur des données probantes et qui font autorité en matière de politiques de santé ou de prestation de services de santé. Il aura pour responsabilité d'évaluer les impacts sur les politiques et les systèmes des innovations proposées dans les soins de première ligne et intégrés; de déterminer les changements sur le plan des ressources, de la gestion et des politiques qui peuvent être nécessaires pour le passage réussi à un nouveau mode de prestation; de collaborer avec les décideurs et les responsables des politiques dans les ministères au sein et à l'extérieur de la santé; de planifier avec le responsable des soins cliniques la mise en oeuvre et l'application à plus grande échelle de protocoles pour incorporer les nouvelles approches de soins; de définir les indicateurs financiers, de coûts et de ressources qui doivent être évalués afin d'en déterminer la valeur dans les protocoles de sciences et de rétroaction et surveillance; de négocier et de coordonner les exigences pour un changement fondé sur des données probantes avec tous les intéressés.

  • Le responsable de la recherche sera un leader et un chercheur reconnu, idéalement spécialisé dans les modèles de soins intégrés et de première ligne, et doté d'une vision pour l'innovation et la transformation. Il sera chargé du développement et de la coordination de l'expertise au sein de la communauté de recherche pour travailler avec les responsables des soins cliniques et des politiques, afin de remplir les objectifs suivants : veiller à ce que les vues des patients et des citoyens soient prises en compte dans le travail du Réseau pancanadien de la SRAP; synthétiser les connaissances scientifiques pertinentes et déterminer les lacunes importantes pour éclairer et guider l'approche proposée; définir des approches de soins innovantes, rentables, axées sur le patient et fondées sur des données probantes; élaborer les protocoles de recherche locaux et nationaux permettant d'évaluer l'efficacité comparative, y compris caractériser et mesurer les attributs de différentes approches de soins, et assurer la liaison avec les initiatives d'évaluation provinciales en soins de santé de première ligne et dans d'autres secteurs, selon le cas; définir ou mettre au point des indicateurs pertinents pour évaluer les résultats qui présentent de l'intérêt pour tous les intervenants; publier et diffuser les connaissances nouvelles issues de la recherche dans des milieux traditionnels et non traditionnels, selon le cas (p. ex. publications à comité de lecture, notes d'information sur les politiques, brochures destinées aux patients, sites Web, etc.).

En plus des responsables de la recherche, des soins cliniques et des politiques, l'équipe du réseau membre comprend des intervenants pertinents (p. ex. responsables des politiques, fournisseurs de soins de santé, chercheurs, patients/citoyens/soignants) possédant l'expérience et l'expertise nécessaires pour combler les lacunes existantes dans les soins et réaliser une transformation des soins de santé intégrés et de première ligne au sein de l'entité du réseau membre.

2. Portée stratégique : Le réseau membre se concentrera sur de nouvelles approches de la prestation de soins intégrés et de première ligne, tant horizontalement que verticalement, dans tout le continuum des soins pour les personnes dont les besoins en soins sont complexes au cours de la vie, tout en arrivant à faire évoluer l'étendue du réseau au fil du temps afin d'inclure les groupes d'âge allant des enfants jusqu'aux adultes âgés, et assurer l'intégration multisectorielle de stratégies de prévention en amont et de modèles de prestation de soins.

  • Personnes dont les besoins en soins sont complexes au cours de la vie, depuis les enfants jusqu'aux adultes âgés : ce sous-groupe de population a de grands besoins de santé et compte pour une importante part de l'utilisation et des coûts des services de santé. Leur utilisation élevée de soins de santé est attribuable à de nombreux facteurs complexes et interdépendants, notamment : une mauvaise santé, un accès insuffisant aux soins de prévention et de première ligne, des services sociaux médiocres (ou manque de services sociaux), une prestation de services fragmentée, et des déterminants de santé individuels, sociaux et structurels qui entraînent ou augmentent la vulnérabilité (stigmatisation, fragilité des personnes âgées). Les personnes dont les besoins en soins sont complexes sont caractérisées dans la littérature comme un sous-groupe de population médicalement et socialement vulnérable, qui comprend, entre autres, les adultes âgés atteints de maladies chroniques multiples, les personnes âgées fragiles, les personnes qui présentent des comorbidités, ceux qui souffrent de maladies mentales, les Autochtones, les enfants qui demandent des soins complexes et les personnes de faible statut socioéconomique et qui vivent dans des conditions de vulnérabilité 2,3,4.

  • Intégration multisectorielle de stratégies de prévention en amont et de modèles de prestation des soins : l'évaluation des prédicteurs en amont des besoins élevés et complexes et l'élaboration de stratégies de prévention correspondantes intégrées à des modèles de prestation de soins de santé communautaires de première ligne peuvent parvenir à diminuer le fardeau et le coût des traitements et à améliorer la santé et le bien-être des patients pendant toute leur vie. De plus, la santé des personnes peut être menacée si elles vivent dans des états de vulnérabilité influencés par des déterminants individuels et structurels de la santé (p. ex. âge, statut socioéconomique, sexe et genre, sexualité, développement/fonctionnement, invalidité, incapacité à communiquer efficacement, origine raciale ou ethnique, milieu géographique, discrimination raciale, pauvreté, piètres conditions de logement, et programmes d'aide sociale insuffisants). Tel peut être le lot, par exemple, des enfants autochtones et de leur famille ainsi que d'autres personnes dont les conditions de vie les rendent vulnérables. Ces conditions doivent être améliorées par des stratégies en amont auxquelles participent les secteurs de la santé et d'autres secteurs externes (p. ex. éducation, services sociaux, transport, logement, etc.).

3. Engagement des principaux intervenants dans la restructuration des soins de première ligne et intégrés : Pour répondre aux besoins complexes des patients au cours de leur vie et pour assurer l'intégration multisectorielle des stratégies de prévention en amont et des modèles de prestation de soins, il faut une stratégie détaillée d'engagement des intervenants qui favorise la mobilisation significative et durable en vue de la restructuration, la mise en œuvre et l'évaluation des soins de santé de première ligne et intégré. Pour favoriser l'intégration et les transitions horizontales et verticales entre les soins, la stratégie d'engagement doit jeter efficacement des passerelles entre les services sociaux, les soins de santé communautaires de première ligne, la santé publique, les soins actifs et les soins de longue durée (p. ex. soins à domicile, soins spécialisés ambulatoires, soins d'urgence préhospitaliers, réadaptation, counseling, pharmacies communautaires, soins prolongés et palliatifs, soutien communautaire et groupes de défense des intérêts). Il faudra aussi mobiliser d'autres secteurs clés qui influent sur les déterminants de la santé (p. ex. logement, éducation, transport, emploi).

4. Patients, citoyens et soignants naturels : Un facteur clé d'innovation sera la création de mécanismes pour tirer parti des riches expériences, perspectives et recommandations des patients, citoyens, et soignants naturels y compris la famille et les amis, qui font partie du système et qui en sont les clients. Les réseaux membres doivent prévoir des mécanismes valables assurant la participation des patients, citoyens et soignants naturels à leurs activités de base (p. ex. la planification du réseau et sa recherche, la conception et la réalisation d'études, l'interprétation des résultats, la diffusion des résultats, le suivi de changements) et à leur gouvernance. On s'attend à ce que les citoyens, les patients et leurs soignants naturels participent activement à l'établissement et à la mise en œuvre d'approches de soins nouvelles, potentiellement plus rentables et centrées sur la personne, ainsi que de la recherche connexe, qu'ils prennent part à la prise de décisions dans la planification d'une mise en oeuvre à petite et à grande échelle, et qu'ils contribuent à l'établissement et à la mise au point d'indicateurs qui mesurent les expériences et les résultats des patients.

5. Capacité d'évaluation rapide, de surveillance et de rétroaction : Une exigence clé pour chaque réseau membre est la capacité ou l'expérience démontrée de mener une recherche rapide pour éclairer la prise de décisions relativement à des interventions à facettes complexes et multiples; de fournir rapidement un suivi et une rétroaction au sujet des progrès aux équipes de direction et de soins cliniques, de même qu'aux responsables des politiques,. Pour ce faire, il faudra démontrer une relation significative et formelle entre le réseau et des organisations telles que les unités de soutien et les Centres de données de recherche. Le réseau membre, appuyé par les organisations compétentes dans leur région, devra démontrer qu'il pourra assurer un suivi et une rétroaction, par l'accès aux données dans un délai de trois mois, en utilisant au moins une des approches suivantes :

  • Données administratives et financières axées sur la population : Accès opportun des chercheurs à des données administratives couplées pour la surveillance des résultats au niveau de la pratique, du système et de la population visant les coûts et des groupes cibles de citoyens et de patients. Capacité démontrée de créer un processus valable, des indicateurs de coûts et/ou de résultats à partir des données qui peuvent être utilisées pour guider les progrès et évaluer le rapport coût-efficacité comparatif de différentes approches.

  • Données du dossier de santé électronique : Ces données proviennent entre autres de multiples systèmes d'information numérique au lieu d'intervention : dossiers médicaux électroniques, dossiers de santé personnels, systèmes d'information de laboratoire et de pharmacie, données et rapports d'imagerie diagnostique, dossiers électroniques de soins à domicile et de réadaptation, et (à l'avenir) systèmes de soins intégrés qui gèrent le continuum longitudinal de soins. La façon la plus rapide d'acquérir des données à utiliser pour la surveillance et l'évaluation passera désormais par ces systèmes numériques au lieu d'intervention. On s'attendra à ce que chaque réseau ait un plan en vue de l'acquisition et de l'utilisation de ces données à l'avenir.

  • Résultats communiqués par les patients : Il est difficile, dans la présente décennie, de mettre au point des méthodes plus efficaces que les enquêtes transversales traditionnelles pour recueillir régulièrement des données sur les résultats signalés par les personnes ou les patients, qui permettront de suivre et d'évaluer en temps réel et sur une base temporelle les nouvelles interventions et approches des soins de première ligne intégrés. Le réseau pancanadien de la SRAP sur les innovations en soins de santé de première ligne intégrés viendra appuyer les efforts des réseaux provinciaux et territoriaux visant à créer et à intégrer de nouvelles approches de collecte de données dans ce domaine, avec les unités de soutien régionales. Chaque réseau aura besoin d'un plan pour recueillir l'information relative aux résultats notés par les patients, notamment des méthodes pour réduire le fardeau de collecte de ces résultats par testing adaptatif informatisé (p. ex. le projet PROMIS des NIH), de façon à faciliter et à accélérer les rapports des patients par l'utilisation de technologies mobiles ou de portails pour les patients.

6. Mise en oeuvre et évaluation de solutions de cybersanté pouvant améliorer le rapport coût-efficacité de la prestation de soins de première ligne et intégrés : Chaque réseau membre devra démontrer sa capacité d'incorporer et d'évaluer des innovations en cybersanté ou des applications de santé pour téléphones intelligents dans les soins de première ligne et intégrés, par exemple : a) offrir des solutions intégrées pour appuyer le continuum de soins personnels et populationnels; b) donner aux patients les moyens de prendre en charge leurs maladies et d'améliorer leur santé; c) permettre les soins centrés sur le patient par une aide à la décision personnalisée; d) favoriser l'accès à la surveillance par la population et le système de santé pour la prévention, le dépistage précoce et l'intervention.

7. Partenariats avec des établissements universitaires, des organisations de politiques de santé et de prestation de soins, et d'autres partenaires pour renforcer la capacité de recherche en soins de santé de première ligne et intégrés : Le réseau membre offrira de nouvelles possibilités de formation en recherche (comprenant la recherche intégrée dans les organisations de politiques de santé et de prestation de soins) dans le domaine des soins de première ligne et intégrés. Pour être durables, ces possibilités de formation devront être intégrées à la formation supérieure en sciences cliniques, en services de santé, en politiques de santé et en santé des populations, cadrer avec les plans de formation des unités de soutien et s'appuyer sur la capacité existante créée dans le cadre de programmes précédents, s'il y a lieu (p. ex. ISFRS, CADRE, etc.). Chaque réseau sera appelé à étayer par des documents les partenariats et partenariats potentiels, ainsi que la façon dont il s'est allié à des universités et à leurs programmes de formation professionnelle supérieure en santé, pour augmenter le nombre d'étudiants des cycles supérieurs formés et de scientifiques au sein des corps professoraux assurant la formation et l'encadrement.

8. Portée géographique : Un des principaux facteurs qui détermineront l'impact potentiel d'un réseau membre, et du Réseau de la SRAP sur les innovations en soins de santé de première ligne et intégrés dans son ensemble, sera la mesure dans laquelle les Canadiens, les pratiques communautaires et les patients ou les populations prioritaires (en particulier, les personnes dont les besoins en soins sont complexes au cours de la vie ) seront directement engagés dans les activités. Par exemple, au Royaume-Uni, 80 % des pratiques font partie du réseau de recherche sur les soins de première ligne. Ainsi, lorsque de nouvelles découvertes sont faites sur l'efficacité, par exemple, de nouveaux tests de dépistage de biomarqueurs pour le cancer ou la prise en charge de maladies chroniques, toutes les pratiques qui participent à la production de connaissances nouvelles s'investissent dans la mise en application de ces découvertes. Avec l'aide des responsables des politiques et des soins cliniques, les stratégies de mise en oeuvre nécessaires pour changer le système peuvent être optimisées en vue d'une mise à l'échelle et d'une adoption plus rapides des interventions fructueuses, et d'un désinvestissement massif dans les stratégies inefficaces.

L'objectif quinquennal proposé du Réseau pancanadien de la SRAP sur les innovations en soins de santé de première ligne et intégrés consiste à rattacher 25 % de la population canadienne ayant des besoins complexes à des modèles de soins de première ligne et intégrés. Selon les statistiques, les personnes ayant des besoins complexes comptent pour environ 5 % de l'ensemble de la population canadienne. Pour atteindre l'objectif proposé, les réseaux doivent démontrer que leurs modèles de soins visent un minimum de 5 % des sous-populations d'intérêt (p. ex. personnes ayant des besoins complexes) sur leur territoire au moment de la présentation de la demande, et disposer d'un plan viable pour que cette part de la population visée atteigne des cibles précises au cours des cinq premières années (annexe 1).

Par exemple, si une province compte une population de 500 000 habitants, on s'attend à ce qu'environ 25 000 personnes (5 %) soient des personnes qui ont des besoins complexes. Sur ce nombre, 1 250 personnes (5 %) seraient rattachées au réseau dès le début.

9. Liens avec des équipes d'innovation en soins de santé communautaires de première ligne : Le Réseau de la SRAP sur les innovations en soins de santé de première ligne et intégrés incorporera et renforcera la recherche et les capacités existantes en SSCPL au pays. Les 12 équipes d'innovation récemment financées en SSCPL représentent un important atout dans le milieu canadien de la recherche en SSCPL, et vu leur mandat intergouvernemental (et international dans trois cas), la plupart des réseaux membres compteront des représentants de ces équipes sur leur territoire. Pour profiter des synergies, incorporer les avancées dans les modèles de SSCPL et les méthodes permettant les comparaisons intergouvernementales et internationales dont les équipes seront les pionnières, et mettre à l'échelle des innovations réussies des équipes en SSPCL, chaque réseau membre sera appelé à nouer des liens avec les membres locaux des équipes de recherche en SSCPL sur son territoire.

De plus, les équipes se réuniront une fois par année pour déterminer et surveiller le rendement, l'innovation et l'impact des SSCPL à l'aide d'un ensemble commun d'indicateurs définis de concert , indicateurs que les réseaux membres pourront développer lorsque de nouvelles priorités sont établies par l'entremise du réseau pancanadien.

10. Financement partenarial : Le réseau pancanadien adopte un modèle de financement partenarial (fonds de contrepartie égaux des IRSC) pour tous les éléments de sa structure, y compris les réseaux membres. Ceux-ci doivent démontrer qu'ils bénéficient d'un financement partenarial pour : 1) l'établissement du réseau (dont 75 % des fonds en espèces); 2) la gestion et le fonctionnement du réseau; 3) les possibilités de financement de la recherche prioritaire. Le financement partenarial du réseau peut être assuré par diverses sources publiques, privées à but lucratif et privées sans but lucratif (p. ex. ministères de la Santé, des Services sociaux et/ou de l'Éducation, organismes provinciaux de financement de la recherche en santé, organismes de bienfaisance dans le domaine de la santé, fondations privées, etc.).

Annexe 1 : Impact des réseaux provinciaux et territoriaux en fonction de la taille de la population et de l'importance de la participation

Province/Territoire Recensement de la population : 2012 Facteur d'impact maximal (% de Canadiens) en fonction
de la taille de la population des réseaux provinciaux/territoriaux
Total Personnes qui ont des besoins complexes* Au début (5 %) 5 ans (10 %) 10 ans (25 %)
Colombie-Britannique 4 400 057 220 003 11 000 22 000 55 001
Alberta 3 645 257 182 263 9 113 18 226 45 566
Saskatchewan 1 033 381 51 669 2 583 5 167 12 917
Manitoba 1 208 268 60 413 3 021 6 041 15 103
Ontario 12 851 821 642 591 32 130 64 259 160 648
Québec 7 903 001 395 150 19 758 39 515 98 788
Nouveau-Brunswick 751 171 37 559 1 878 3 756 9 390
Nouvelle-Écosse 921,727 46,086 2,304 4,609 11,522
Î.-P.-É. 140 204 7 010 351 701 1 753
Terre-Neuve 514 536 25 727 1 286 2 573 6 432
T.N.-O. 41 462 2 073 104 207 518
Nunavut 31 906 1 595 80 160 399
Yukon 33 897 1 695 85 169 424
Canada 37 876 745 1 893 837 94 692 189 384 473 459

*Le nombre de personnes qui ont des besoins complexes est établi au moyen d'une estimation, selon laquelle ils forment 5 % du total de la population

Notes en bas de page

Note en bas de page 1

Par conséquent, les responsables ne peuvent provenir du même secteur de soins.

1

Note en bas de page 2

Malone, R. E., 1995.

2

Note en bas de page 3

LaCalle, E. et E. Rabin. « Frequent Users of Emergency Departments: The Myths, the Data, and the Policy Implications », dans Annals of Emergency Medicine, 2010, 56(1): 42-8.

3

Note en bas de page 4

Khan, Y., R. H. Glazier, M. Rahim, M. J. Schull. « A Population-based Study of the Association between Socioeconomic Status and Emergency Department Utilization in Ontario, Canada », dans Academic Emergency Medicine, 2011, 18(8).

4

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