Voici les faits

Automne 2014
Volume 2, Numéro 3

[ Table des matières ]

Démences évitables : une vision radicalement différente des causes

Selon deux chercheurs de longue date sur l'AVC et les démences, les faits semblent indiquer une origine commune sur laquelle il serait possible d'agir.

En bref

Qui : Dre Sandra Black, Université de Toronto; Dr Vladimir Hachinski, Université Western

Question : L'augmentation du nombre de Canadiens âgés atteints de démence, dont la maladie d'Alzheimer, pousse à comprendre les processus à l'origine de la maladie pour arriver à de meilleurs traitements. Il existe des preuves scientifiques convaincantes que l'AVC et la démence ont une origine commune et qu'ils exercent un effet réciproque déterminé par la qualité de l'irrigation du cerveau, ou santé vasculaire cérébrale. Cette connaissance a de profondes répercussions sur le traitement, car il existe des options préventives et thérapeutiques connues pour améliorer la santé vasculaire.

Projet : La recherche fondamentale du Dr Hachinski, financée par les IRSC, a préparé le terrain pour comprendre les liens entre l'AVC, la démence et la santé vasculaire cérébrale en général. L'étude de la Dre Black sur la démence à l'Institut de recherche Sunnybrook a aidé à visualiser le lien entre ces maladies par la collecte et l'analyse d'images du cerveau de plus de 1 000 patients atteints de démence.

Les faits : Dans sa recherche en neuro-imagerie, la Dre Black explore l'utilisation de l'imagerie comme outil de détection et de dépistage précoces de changements vasculaires liés à la démence.

Les faits à l'œuvre : La recherche des Drs Black et Hachinski conduit à une approche fondamentalement nouvelle du traitement de la démence : une action préventive précoce axée sur les facteurs de risque vasculaires comme l'hypertension, le diabète et le tabagisme. Cette recherche a joué un rôle important dans la création du premier protocole de dépistage de la démence, qui prend en compte l'AVC, la démence et la santé vasculaire en général.

Sources : Hachinski, Vladimir, et Luciano Sposato. « Dementia: from muddled diagnoses to treatable mechanisms », Brain, no 136, 2013, p. 2652-2656.

Black, Sandra. « Vascular cognitive impairment: epidemiology, subtypes, diagnosis and management », The Journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh, no 41, 2011, p. 49-56.

Vidéo avec le Dr Hachinski

La Dre Sandra Black montre un minuscule point noir parmi une douzaine sur l'image du cerveau d'un patient âgé1.

« Ce sont littéralement de petits trous dans le cerveau », explique la Dre Black au sujet des points de la taille d'un bec de plume.

Les trous sont le résultat d'AVC silencieux, ou cachés, où l'absence d'irrigation sanguine a causé la nécrose du tissu cérébral ou, en termes médicaux, un infarctus. Toutefois, l'image en question n'a pas été prise pour étudier les AVC. Elle fait partie de l'étude de Sunnybrook sur la démence2,recherche sans précédent financée par les IRSC dans le domaine de l'imagerie cérébrale.

La Dre Black et son collègue de l'Université Western, le Dr Vladimir Hachinski, sont des spécialistes de renommée mondiale de la recherche sur l'AVC et la démence et des soins cliniques, et ils voient d'innombrables preuves que les deux affections sont intimement liées. Selon leurs recherches, les AVC et les démences sont des problèmes de santé vasculaire cérébrale – l'état de la circulation sanguine dans les artères et les veines du cerveau.

Leurs observations représentent un changement radical dans la perception du traitement des démences, dont la maladie d'Alzheimer : il serait possible de les prévenir en réduisant les facteurs de risque vasculaires, comme l'hypertension et le manque d'exercice3.

Types de démence

Le terme démence évoque l'effet sur la cognition et le comportement de plusieurs maladies différentes causées par divers changements physiques dans le cerveau. La maladie d'Alzheimer, un trouble neurodégénératif, est la forme la plus courante de démence. Son diagnostic repose habituellement sur la présence d'amas ou de plaques de protéines amyloïdes et tau dans tout le cerveau. Par ailleurs, la démence vasculaire est causée par l'absence d'irrigation sanguine dans des parties du cerveau. Pour le Dr Hachinski, cette distinction ne tient plus puisque l'on comprend maintenant mieux les composantes vasculaires communes des deux maladies.

« Toutes les démences ont une composante vasculaire, affirme le Dr Hachinski, actuel président de la Fédération mondiale de neurologie. De toutes les choses que nous savons, la seule d'importance dont nous sommes absolument certains, c'est que nous pouvons traiter les maladies vasculaires. »

Au cours de sa carrière qui s'est étendue sur plus de 40 ans, le Dr Hachinski a ouvert la voie à l'étude de la démence d'origine vasculaire, déficience cognitive attribuable à l'effet d'AVC et de maladies vasculaires du cerveau. Il a mis au point le score ischémique de Hachinski4, un instrument clinique couramment utilisé pour distinguer la démence de type Alzheimer de la démence vasculaire5.

La démence de type Alzheimer est habituellement diagnostiquée par la présence d'amas ou de plaques de protéines amyloïdes et tau dans tout le cerveau. Pour le Dr Hachinski, toutefois, cette distinction ne tient plus, puisque l'on comprend maintenant mieux les composantes vasculaires communes.

« La plupart des démences sont des démences mixtes », dit il, où une composante vasculaire et une composante protéique de type Alzheimer sont en cause.

Dans une analyse des données de l'Étude sur la santé et le vieillissement au Canada, qui renferme des renseignements médicaux détaillés sur 12 000 Canadiens, le Dr Hachinski et ses collaborateurs ont observé que les personnes de plus de 65 ans qui avaient subi un AVC présentaient aussi un certain déficit cognitif6. Le chercheur a ensuite démontré, à l'aide d'un modèle souris en laboratoire qu'il a co-créé, que les AVC provoqués en présence de dépôts amyloïdes causaient beaucoup plus de lésions cérébrales qu'en l'absence de ces dépôts7.

Relier les îlots de recherche

Les Drs Hachinski et Black se tournent vers leurs collègues dans les domaines de l'AVC et de la démence afin d'établir des bases communes pour l'étude de la santé vasculaire du cerveau. Ils siègent tous les deux au conseil de direction de l'International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders. Ce rapprochement des îlots de recherche interdisciplinaire a aidé à préparer le terrain pour le nouveau Réseau pancanadien de recherche en santé vasculaire des IRSC, voué à éliminer les barrières entre les disciplines et les maladies vasculaires8.

« C'est une rue à double sens, indique la Dre Black à propos de la relation entre les AVC et la démence. Mes propos surprennent toujours les gens à des conférences quand j'affirme que la maladie d'Alzheimer est une cause d'AVC parce qu'elle entraîne des hémorragies provoquées par l'amyloïde dans les vaisseaux. »

Visualisation de la charge vasculaire

Dans le cadre de l'étude de Sunnybrook sur la démence, entreprise en 1995, la Dre Black a recueilli des images IRM et SPECT (tomographie d'émission à photon unique) de plus de 1 000 patients atteints de démence. De plus, elle a dirigé la création d'une « filière analytique » pour mettre en corrélation des images du cerveau des patients avec leurs profils cognitif et comportemental, et les comparer aux images de cerveau sain de personnes âgées.

« Nous avons obtenu ces images d'une manière qui nous a permis de mesurer les changements dans le cerveau avec une grande objectivité », précise la Dre Black au sujet de l'étude, qui a donné lieu à plus de 140 articles scientifiques.

Ces images ont révélé l'ampleur des AVC silencieux.

« Un quart des Canadiens de plus de 65 ans présentent de minuscules zones de tissu cérébral nécrosé », signale la Dre Black. Contrairement aux AVC graves qui entraînent presque immédiatement une paralysie et la perte de la parole, les AVC silencieux causent un déclin cognitif graduel et cumulatif.

Ces AVC silencieux ne sont pas l'unique source de déclin cognitif. Selon les images scintigraphiques, jusqu'à neuf Canadiens âgés sur dix aurait une fonction cérébrale ralentie par un certain degré de la maladie de la substance blanche, appelée ainsi en raison des plaques blanches en forme de lobe qui sont visibles sur les images du cerveau9.

« Nous pensons que ces zones blanches sont en fait de l'eau sur le cerveau », explique la Dre Black. L'équivalent cérébral de chevilles enflées, ces zones sont le résultat de l'accumulation de liquide céphalorachidien et interstitiel (entre les cellules) dans le cerveau. La chercheuse croit que cela s'explique par l'épaississement des veines qui drainent le sang des profondeurs du cerveau, ce qui crée une « résistance vasculaire ». Ces veines devenues plus épaisses fonctionnent comme un drain partiellement bouché qui empêche la réabsorption du liquide céphalorachidien et interstitiel dans les veines, ce qui a pour effet de ralentir l'évacuation par le cerveau des « déchets » comme les protéines amyloïdes et tau.

La maladie de la substance blanche « peut être très importante dans l'étiogenèse (cause) de la maladie d'Alzheimer », souligne la Dre Black. Elle vérifie cette hypothèse dans une étude actuellement financée par les IRSC sur l'accumulation progressive de dépôts amyloïdes chez les patients qui présentent la maladie de la substance blanche.

Une nouvelle approche de la démence

Prises ensemble, les conclusions des Drs Hachinski et Black incitent les deux chercheurs à préconiser une nouvelle approche clinique des démences, quelle que soit leur catégorie. Cette approche viserait à retarder, voire prévenir, la maladie en réduisant les facteurs de risque vasculaires bien avant l'apparition de la démence.

Les faits à l'œuvre : une vue plus globale de la démence

La recherche et le leadership des Drs Black et Hachinski ont largement contribué à l'élaboration du premier protocole de dépistage de la démence qui combine des mesures de la déficience cognitive et des facteurs de risque vasculaires. Les normes d'harmonisation pour l'évaluation de l'atteinte cognitive d'origine vasculaire du National Institute of Neurological Disorders et du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires représentent l'étalon de référence clinique actuel pour ce type d'évaluation10.

Avec la permission de C. Berezuk et d'A. McNeely de l'Unité de recherche en neurologie cognitive L.C. Campbell au Centre des sciences de la santé Sunnybrook.

« Grosso modo, le dommage au niveau moléculaire de la maladie d'Alzheimer prend une vingtaine d'années à s'installer; ainsi, lorsque les symptômes commencent à se manifester, le cerveau est déjà grandement atteint, et la situation ne se réglera pas par magie, soutient le Dr Hachinski. Si l'on veut changer quelque chose, on doit intervenir plus tôt et traiter les facteurs de risque que l'on sait pouvoir traiter. »

Une des principales difficultés que pose cette nouvelle approche sera d'apprendre à reconnaître de façon fiable les premiers signes de démence. Le Dr Hachinski et son collègue de l'Université Western, le Dr Manuel Montero-Odasso, ont récemment montré que des changements dans la démarche des patients âgés pouvaient être un signe précurseur d'une « insuffisance cérébrale ». Ces changements sont donc un outil de dépistage possible pour les personnes qui bénéficieraient d'une intervention axée vers les facteurs de risque vasculaires réversibles, comme l'obésité, le manque d'exercice et une mauvaise alimentation11.

Retarder, retarder, retarder

Un moyen de prévenir la démence est d'en retarder l'apparition, affirme le Dr Vladimir Hachinski. « Si l'on peut retarder la démence d'un an, on en réduira la prévalence de 20 %. Si l'on peut la retarder de cinq ans, on en réduira la prévalence de moitié, parce qu'en fait, d'autres causes ou des causes multiples entraîneront le décès des personnes atteintes », explique-t-il. Réduire les facteurs de risque vasculaires pour retarder l'apparition de la démence peut donc avoir un effet marqué sur la qualité de vie des personnes au cours de leurs dernières années d'existence.

De même, la recherche en neuro-imagerie de la Dre Black a préparé le terrain pour l'utilisation possible de l'image du cerveau, y compris des minuscules points noirs qui indiquent la nécrose du tissu cérébral, comme outil de détection et de dépistage précoces de changements vasculaires liés à la démence. Inspirée par les importantes avancées dans le traitement des maladies cardiovasculaires et des AVC au cours des 20 dernières années, la Dre Black affirme que son objectif est maintenant de voir ces gains servir à la prévention de la démence.

« Je me retrouve engagée dans un changement de système en ce qui touche la démence parce que l'avenir suscite en moi un sentiment d'urgence, confie la Dre Black. Nous devons trouver des façons d'organiser les soins pour prévenir cette maladie. »


Notes en bas de page

Note en bas de page 1

Centre de réadaptation post-AVC de la FMC au Centre des sciences de la santé Sunnybrook. « Stroke, white matter disease and Alzheimer's disease: Can Canada avoid an epidemic of dementia? (en anglais seulement) », 2013.

1

Note en bas de page 2

Étude de Sunnybrook sur la démence (en anglais seulement).

2

Note en bas de page 3

Société Alzheimer de la Saskatchewan. « Myth and reality about Alzheimer's disease (en anglais seulement) », 2013.

3

Note en bas de page 4

Internet Stroke Centre. « Hachinski Ischaemia Score (en anglais seulement)», 2011.

4

Note en bas de page 5

Alzheimer's Association. « Vascular Dementia (en anglais seulement) », 2014.

5

Note en bas de page 6

Wentzel, C., et coll. « Progression of impairment in patients with vascular cognitive impairment without dementia », Neurology, vol. 57, no 4, 2001, p. 714–716.

6

Note en bas de page 7

Whitehead, Shawn N., et coll. « Progressive increase in infarct size, neuroinflammation, and cognitive deficits in the presence of high levels of amyloid », Stroke, vol. 38, 2007, p. 3245-3250.

7

Note en bas de page 8

Black, Sandra, et coll. « Understanding white matter disease: Imaging-pathological correlations in vascular cognitive impairment », Stroke, vol. 40, 2009, p. S48–S52.

8

Note en bas de page 9

Instituts de recherche en santé du Canada. « Réseau canadien de recherche en santé vasculaire », 2014.

9

Note en bas de page 10

Hachinski, Vladimir, et coll. « The National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards », Stroke, vol. 37, 2006, p. 2220–2241.

10

Note en bas de page 11

Monero-Odasso, Manuel, et Hachinski, Vladimir. « Preludes to brain failure: executive dysfunction and gait disturbances », Neurological Sciences vol. 35, no 4, 2013, p. 601–604.

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